Hospital zum Heiligen Geist

Volkskrankheit Osteoporose – Diagnose und Therapie bei osteoporosebedingten Brüchen

Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat bereits vor einigen Jahren die Osteoporose als eine der zehn häufigsten Krankheiten weltweit eingestuft und sie somit zur Volkskrankheit erklärt. Allein in Deutschland sind gemäß der Bone Evaluation Study aus 2013 ca. 6 Millionen Betroffene zu verzeichnen. Die Dunkelziffer der nicht erkannten oder nicht behandelten Patienten ist nicht einmal zu erahnen.

von Dr. med. Bianca Roskam

80 Prozent der von Osteoporose Betroffenen sind Frauen. Somit ist jede 4. Frau im Alter von 50 Jahren und älter von Osteoporose betroffen. Dies ist vor allem auf den Abfall des Hormons Östrogen nach den Wechseljahren (postmenopausal) zurückzuführen. Bei den betroffenen Männern ist die Erkrankung in der Hälfte der Fälle auf die Lebensumstände zurückzuführen: Eine länger als sechs Monate bestehende Kortikoideinnahme, eine kalziumarme Ernährung, aber auch der übermäßige Gebrauch von Genussmitteln wie Nikotin oder Alkohol führen zu einer Verminderung der Knochensubstanz. Diese Form der Osteoporose, die aufgrund von äußeren Einflüssen oder genetischen Erkrankungen im Laufe des Lebens entsteht, wird auch sekundäre Osteoporose genannt.

Klinisches Bild einer Osteoporose

Die häufigste osteoporosebedingte Fraktur ist die Wirbelkörperfraktur. Gefolgt wird sie von der hüftgelenksnahen proximalen Femurfraktur. Die folgenden äußerlichen Veränderungen sind bei einer manifesten Osteoporose zu erkennen:

  • Zunehmende Kyphosebildung der Brustwirbelsäule, der sogenannte „Witwenbuckel“
  • Verringerung der Körperhöhe um mehr als vier Zentimeter
  • Vorgewölbter Bauch durch die Wirbelsäulenkrümmung
  • Der untere Rippenbogen kann schmerzhaft auf den Beckenkämmen aufliegen
  • Typische Hautfältelung am Rücken, das sogenannte „Tannenbaumphänomen“
  • Unsicheres und kleinschrittiges Gangbild

Diagnostik der Osteoporose

Basisdiagnostik

Folgende Untersuchungen und Informationen sind bei der Basisdiagnose essentiell:

  • Anamnese: Frage nach funktionellen Beeinträchtigungen, Schmerzen, vorausgegangenen Sturzereignissen sowie Ernährungsgewohnheiten, Sonnenexposition und dem Ausmaß der körperlichen Aktivität

  • Medikamentenanamnese: Dauertherapie mit Antidepressiva, Antiepileptika, oralen Glukokortikoiden oder anderen sedierenden oder orthostatisch wirkenden Medikamenten

  • Ermittlung des Sturzrisikos durch Tests (wie Time-up-and-go-Test oder Chair-Rising-Test)

  • Erfassung von Körpergröße und Gewicht, des daraus resultierenden BMI sowie der Veränderungen dieser Parameter in der Vergangenheit

  • Bildgebende Verfahren bei Frakturverdacht
  • DXA-Messung/Osteodensitometrie (Knochendichtemessung)
  • Laboruntersuchungen

Knochendichtemessung

Die DXA (Dual X-ray Absorptiometry) ist zur Erfassung der Knochendichte die Methode der Wahl. Es handelt sich um eine radiologische Untersuchung zur Bestimmung des Absorptionspotenzials des Knochengewebes. Nach Durchführung der Untersuchung und Messung der Knochendichte an der Lendenwirbelsäule (L1-4) sowie dem proximalen Femur oder dem Schenkelhals erhält man den T-Wert. Werte von -1 bis -2,5 zeigen die Vorstufe einer Osteoporose, eine Osteopenie, an. Sind die gemessenen Werte kleiner als -2,5, wird von einer Osteoporose gesprochen.

Das Ergebnis der Knochendichtemessung ist zweitrangig, wenn bereits eine Wirbelkörperfraktur ohne ein adäquates Trauma vorliegt. In diesem Fall stellt die Fraktur selbst die Diagnose, auch wenn der T-Wert noch über -2,5 liegt.

Bildgebende Verfahren bei osteoporotischen Knochenbrüchen

Wirbelkörperfrakturen

Für die primäre Diagnostik zum Ausschluss einer osteoporotischen Wirbelkörperfraktur bei plötzlich einsetzenden Rückenschmerzen ohne adäquates Trauma (z. B. beim Aufschütteln eines Kissens oder einer einfachen Drehbewegung) wird zuerst eine konventionelle Röntgenuntersuchung durchgeführt. Bei Unklarheiten oder eventueller Beteiligung umliegender Strukturen wie der Einengung des Spinalkanals sowie zur Altersbestimmung der Fraktur kann ergänzend eine MRT- oder CT-Diagnostik durchgeführt werden.
Im Röntgenbild können sich verschiedene Formen der Wirbelkörperfraktur zeigen:

  • Fischwirbel: Eine bikonkave Wirbelkörperfraktur, die hauptsächlich im Bereich der Lendenwirbelsäule vorkommt

  • Keilwirbel: Eine Höhenminderung des Wirbelkörpers im vorderen Bereich, hauptsächlich im Bereich der Brustwirbelsäule und im Übergang zur Lendenwirbelsäule

  • Plattwirbel: Ein vollständiger Zusammenbruch des gesamten Wirbelkörpers


Becken- und hüftgelenksnahe Frakturen

Die Beurteilung von Beckenfrakturen erweist sich oftmals als nicht ganz einfach. Wird in der konventionellen Röntgendiagnostik eine Fraktur des vorderen Beckenringes diagnostiziert, sollte bei ausstrahlenden Schmerzen nach hinten immer eine CT-Untersuchung des Beckens erfolgen. Nur hier sind Beteiligungen des hinteren Beckenrings (Os sacrum oder Os ilium) beurteilbar.

Eine weitere Frakturform bei Osteoporose sind hüftgelenksnahe Verletzungen, die ebenfalls oft ohne ein adäquates Trauma entstehen. Schon eine schnelle Drehbewegung kann bei einer vorliegenden Osteoporose zu einer Fraktur führen. In der klinischen Untersuchung zeigt sich dann oft ein verkürztes und außenrotiertes betroffenes Bein. Eine konventionelle Röntgenaufnahme ist in diesem Fall ausreichend zur Diagnosestellung.

 

Wie entsteht Osteoporose

Unser Skelett baut sich in regelmäßigen Abständen und Zeitabläufen ab und wieder auf. Dies wird von den Osteoklasten und Osteoblasten durchgeführt, den Zellen, die für den Ab- und Aufbau unserer Knochensubstanz zuständig sind. Diese zwei Zellen sind bei gesunden Menschen in einem Gleichgewicht tätig, so dass immer genau so viel Masse aufgebaut wie abgebaut wird. Mit zunehmendem Alter und dem damit verbundenen Wegfall von Östrogen, aber auch durch äußere Einflüsse, kann ein Ungleichgewicht entstehen. Die abbauenden Osteoklasten arbeiten dann schneller als die aufbauenden Osteoblasten. Es kommt zu einem vermehrten Abbau der Knochenmasse und somit zu einer Verringerung der Knochendichte. Es entsteht zunächst eine Osteopenie; die Knochendichte wird weniger, ist aber noch nicht in ihrer Stabilität gefährdet. Wird diese nicht behandelt und der Körper nicht durch Maßnahmen unterstützt, kommt es zu einem weiteren Substanzverlust und somit zur Osteoporose.

Therapie der Osteoporose

Basistherapie

Fehlen Zug- und Druckbelastungen durch Laufen, Schwimmen oder gezieltes Muskeltraining auf die Muskulatur und die Knochen, so stellt der Körper die Versorgung sowie den energieaufwendigen Auf- und Abbau langsam ein. Ein Knochen, der bereits von Osteoporose betroffen ist, wird durch eine Schonung und Immobilisation noch weiter geschwächt und baut weiter ab.

Regelmäßige körperliche Aktivität hilft neben dem Knochenaufbau der Verbesserung der Koordinationsfähigkeit und vermindert damit die Sturzneigung. Eine ausreichende und ausgewogene Ernährung sowie die Aufnahme von Kalzium und Vitamin D werden bei Osteoporose empfohlen. Ein Untergewicht (BMI <20) sollte vermieden werden. Dies gilt als zusätzliches Risiko für eine Osteoporose.

Medikamentöse Osteoporosetherapie

Es gibt eine Vielzahl von Medikamenten, welche den Knochenaufbau fördern und den Knochenabbau verlangsamen, so dass die Knochendichte wieder zunehmen kann. Die DVO-Leitlinie aus 2017 empfiehlt verschiedene Medikamente (siehe rechte Spalte). Die Einnahme dieser Medikamente ist von einer Vielzahl von Faktoren abhängig, die mit dem jeweiligen behandelnden Arzt besprochen werden müssen. Interaktionen mit anderen Medikamenten der Hausmedikation sowie mögliche Kontraindikationen müssen zwingend beachtet werden.

Für postmenopausale Frauen:

Bisphosphonate:

  • Alendrona
  • Denosumab
  • Ibandronat
  • Risedronat
  • Zoledronat

Selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERM):

  • Raloxifen
  • Bazedoxifen

Hormone:

  • Östrogene
  • Teriparatid

Für Männer zugelassene Medikamente

Bisphosphonate:

  • Alendronat (10 mg tgl.)
  • Risedronat (35 mg wöchentlich)
  • Zoledronat
  • Denosumab

Hormone:

  • Teriparatid (max. für 24 Monate)

Operative Therapie bei osteoporotischen Knochenbrüchen

Eine Operation sollte in Betracht gezogen werden, wenn Patienten bei einer Therapie mit Schmerzmitteln und unter voller Belastung weiterhin unter starken Schmerzen leiden, so dass eine Mobilisation nicht denkbar ist. Notwendig wird eine operative Therapie zudem, wenn instabile Frakturen das Rückenmark einengen. Dies kann unbehandelt zu schwerwiegenden Verletzungen führen, die eine Querschnittslähmung oder eine Nervenwurzelkompression zur Folge haben können.

Wirbelkörperfrakturen

Die Zielsetzungen einer effizienten Behandlung sind die Wiederherstellung der Schmerzfreiheit, die Verbesserung von Funktion und Mobilität, die Behebung der Wirbelsäulendeformität sowie die Vorbeugung der Deformitätsentwicklung.

Die effizientesten Behandlungsmöglichkeiten der frischen Wirbelkörperfraktur, die uns derzeit zur Verfügung stehen, sind die Vertebroplastie und Kyphoplastie.

Vertebroplastie

Bei diesem Verfahren wird bei einem frisch eingebrochenen Wirbelkörper oder bei Wirbelkörpern, die frakturgefährdet sind, Zement in den Knochen der Wirbelkörper eingespritzt. Damit wird dem weiteren Einbruch und der Deformitätsentwicklung vorgebeugt.

Die minimal invasive Behandlungsmethode wird in der Regel in Narkose oder örtlicher Betäubung durchgeführt. Durch eine Hautinzision werden kleine Instrumente unter fluoroskopischer Kontrolle in den veränderten oder eingebrochenen Wirbelkörper eingebracht. Ist die Arbeitskanüle im Zentrum des Wirbelkörpers platziert, wird Knochenzement in den Wirbelkörper injiziert. Der Zement verteilt sich im Wirbelkörper und stützt die Knochenbälkchen solide ab. Einem weiteren Einbruch mit Höhenverlust des Wirbelkörpers ist damit vorgebeugt.

Kyphoplastie

Die Kyphoplastie ist eine Variante der Vertebroplastie. Die Ballon-Kyphoplastie ist eine Operationstechnik für Wirbelkörperkompressionsfrakturen, die der Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe dient und damit eine Verringerung der Wirbelkörperdeformität erreichen kann. Das Spezifikum der Kyphoplastik ist die Möglichkeit der Aufrichtung eines eingebrochenen Wirbelkörpers mittels eines in den Wirbelkörper eingebrachten Ballons.

Nach Setzen eines Arbeitskanals wird ein Ballonkatheter in den Wirbelkörper eingeführt. Der Ballon wird vorsichtig aufgeblasen. Dabei werden die Grund- und Deckplatte des eingebrochenen Wirbelkörpers aufgerichtet und im Inneren des Wirbelkörpers entsteht ein Hohlraum. Dieser Hohlraum wird nach Deflation und Entfernen des Katheters mit Zement aufgefüllt.

Alle diese Verfahren der Zementaugmentation dienen der schnellen Schmerzreduktion sowie der damit verbundenen Verbesserung der Mobilisation.

Becken- und hüftgelenksnahe Frakturen

Beckenfrakturen können, wenn sie operationsbedürftig sind, je nach Frakturform ebenfalls mit einer Zementaugmentation am Os sacrum (Sacroplastie) sowie mittels Platten- oder Schraubenosteosynthese versorgt werden. Hier ist die Frakturform entscheidend für das gewählte Verfahren.

Bei peripheren Frakturen ist aufgrund des vorhandenen Längen- oder Stabilitätsverlustes eine operative Behandlung oft nicht zu umgehen. Bei gelenkbeteiligenden Frakturen sollte eine zusätzliche Verschlechterung der Gelenkbeweglichkeit und eine zunehmende Arthroseentstehung die Mobilität nicht noch zusätzlich einschränken.

Schaftfrakturen, insbesondere der unteren Extremität, und Schenkelhalsfrakturen sollten immer operativ versorgt werden, da aufgrund der sonst notwendigen Bettruhe das Risiko einer Pneumonie mit letalen Folgen zu groß ist. Ziel ist die anatomiegerechte Reposition der Fraktur und eine möglichst langstreckige Stabilisierung mittels Plattensystemen oder intramedullären Schienungen. Auch kann eine Prothesenversorgung bei Schenkelhalsfrakturen sinnvoll sein.

Rehabillitation

Ziel einer jeden Behandlung ist die schnelle und möglichst uneingeschränkte Mobilisation des Patienten unter voller Belastung. Die meisten der operativen Verfahren sind auf eine postoperative Vollbelastung ausgerichtet. Natürlich ist die Frakturkonstellation hier der limitierende Faktor, insgesamt sollte eine Mobilisation aber so gut es geht ermöglicht werden. Hierzu ist eine postoperative Rehabilitation sinnvoll.

Oberärztin

Dr. med. Bianca Roskam

Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie

Telefon
Fax (069) 2196 - 2068
E-Mail anastasi.carmela(at)hohg(dot)de