Krankenhaus Nordwest

Magen- und Ösophagus-Chirurgie am Interdisziplinären Onkologischen Zentrum

Erkrankungen der Speiseröhre sind ein Schwerpunkt am Krankenhaus Nordwest. Zu den vielfältigen Behandlungsindikationen zählen neben Zenker-Divertikel, Achalasie und gastro-ösophagealem Reflux alle Tumoren sowie akut lebensbedrohliche Zustände, wie das Boerhaave- oder Mallory-Weiss-Syndrom. Die Therapie von Speiseröhren- und Magen-Karzinomen ist eine interdisziplinäre Herausforderung. Gerade die Durchführung chirurgisch hochkomplexer Ösophagus-Resektionen ist an zertifizierten Krebszentren besonders sinnvoll, da hier für den Patienten wichtige Kriterien, wie hohe Fallzahlen, Teilnahme an klinischen Studien, Teilnahme an Tumorboards, erfüllt sein müssen.

von Prof. Dr. med. Thomas W. Kraus

Das Krebszentrum Grastointestinale Tumoren ist am Krankenhaus Nordwest traditionell gut etabliert und hinsichtlich der Struktur- und Behandlungsqualität vom Zertifizierungsinstitut OnkoZert der Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziert. Seit der Erst-Zertifizierung wurden von 2013 bis 2016 schon insgesamt 175 Patienten mit Magen-Adenokarzinom und 105 Patienten mit Ösophagus-Karzinom unter kurativer Zielsetzung operiert, jeweils integriert in interdisziplinäre Neoadjuvanz-Konzepte.

Die Zahl der Ösophago-/Gastroskopie-Untersuchungen lag jährlich zwischen 3.100 und 3.350. Damit gehört das eigene Zentrum mit der vorgehaltenen Struktur und der hohen Forschungsaktivität zu den großen Behandlungsinstitutionen auf diesem Feld in Deutschland. Die gesetzlich geforderten Behandlungs-Mindestmengen und alle qualitativen Zertifizierungsziele werden unproblematisch erreicht.

Karzinome

Ösophaguskarzinom

Das Ösophaguskarzinom gehört mit einer Inzidenz von 10/100.000 Einwohner/Jahr zu den selteneren Tumorarten. Es überwiegen Plattenepithelkarzinome (85 Prozent), gefolgt von Adenokarzinomen (15 Prozent). Auffällig ist, dass Adenokarzinome des distalen Ösophagus früher sehr selten waren, seit etwa 15 Jahren in den USA und Westeuropa aus nicht geklärten Gründen jedoch zunehmen.

Magenkarzinom

Im Gegensatz zu asiatischen Ländern nimmt demgegenüber die Inzidenz des Magenkarzinoms in Westeuropa ab. Dennoch gehört es weiter zu den häufigeren Krebserkrankungen. Unbefriedigend ist die in der westlichen Welt erreichte 5-Jahresüberlebensrate von nur 20 bis 30 Prozent.

Chirurgische Magenschlauchbildung
Chirurgische Magenschlauchbildung

Chirurgische Primärtherapie

Im interdisziplinären Behandlungskonzept beider Tumorentitäten kommt der Viszeralchirurgie eine entscheidende Rolle zu. In der Regel ist nur durch vollständige Entfernung des Karzinoms eine Heilung möglich. Die Ösophagus- und Magenchirurgie ist heute standardisiert und Leitlinien unterworfen. Die  chirurgische Verfahrenswahl wird beim Magenkrebs von der Tumorlokalisation und vom histologischen Typ nach Laurén bestimmt. Eine kurative Resektion umfasst die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstands und die systematische Lymphadenektomie der Kompartimente DI und DII einschließlich der Resektion des großen Netzes. Oft ist eine subtotale Magenresektion ausreichend. Die Gastrektomie ist beim diffusen Typ indiziert. Eine Splenektomie ist nicht grundsätzlich erforderlich. Meist wird die Milz erhalten.

Bei Infiltration der Nachbarorgane ist eine multiviszerale Resektion sinnvoll, wenn eine R0-Situation erreicht werden kann. Ein spezielles Problem stellen Kardiakarzinome dar. Diese Tumoren infiltrieren den distalen Ösophagus. Ein weiterer tumorfreier Sicherheitsabstand am Ösophagus sollte angestrebt werden. Die kurative Resektion umfasst die En-bloc-Resektion des Magens und des distalen Ösophagus mit DI-/DII-Lymphadenektomie und Lymphadenektomie im unteren hinteren Mediastinum. In Frage kommen hierfür die transhiatale oder die abdomino-thorakale Ösophagusresektion. Für alle lokal begrenzten Karzinome stellt die Ösophagektomie über eine rechtsseitige Thorakotomie mit 2-Feld-Lymphadenektomie und Rekonstruktion durch Magenschlauchhochzug (intrathorakale Anastomose) den Standardeingriff dar.

Minimal invasive Chirurgie

In den vergangenen zehn Jahren wurden minimal invasive Verfahren als Variationen bei ansonsten unveränderter onkologischer Strategie beschrieben. Etabliert sind vor allem laparoskopisch-thorakotomische „Hybridtechniken“, bei denen die Magenschlauch-Bildung minimal invasiv und Ösphagusresektion sowie Rekonstruktion über eine offene Mini-Thorakotomie erfolgen. Auch komplette MIC-Verfahren sind heute möglich. Der Stellenwert dieser Verfahren muss noch weiter evaluiert werden. Vorteile der MIC-Verfahren liegen in einer potenziell schnelleren Genesungsphase und reduzierter perioperativer Morbidität. Weltweit werden heute erst etwa 20 bis 30 Prozent aller Ösophagus-Eingriffe minimal invasiv, dann zumeist in Hybridtechnik operiert.

Hiatus oesophageus
Hiatus oesophageus

Prognoseverbesserung, IOZ und Forschung

Durch die Implementierung methodischer Fortschritte in Diagnostik und Therapie, wie verbesserte Endoskopie, radiologische Bildgebung, stadiengerechte Therapie mit neoadjuvanten multimodalen Therapiekonzepten, konnte die Lebenserwartung zumindest verschiedener Patienten-Subgruppen in den vergangenen Jahren verbessert werden.

Seit 2013 sind die Organzentren am Krankenhaus Nordwest unter dem Dach eines von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierten Interdisziplinären Onkologischen Zentrums (IOZ) zusammengefasst. Dem Organzentrum Gastrointestinale Tumoren sind die Therapie-Modalitäten für das Magen- und Ösophagus-Karzinom zugeordnet. Solche interdisziplinären Onkologischen Zentren stellen in Hessen und Deutschland heute noch ein Alleinstellungsmerkmal dar.

Am Institut für Klinisch-Onkologische Forschung (IKF) unter Leitung von Prof. Dr. med. Salah-Eddin Al-Batran sind die Schwerpunkte Phase-I- und Proof-of-Concept-Studien, Phase-III-Studien sowie Forschung zu gesundheitsbezogener Lebensqualität und Patientenpräferenzen. Das IKF koordiniert im Rahmen der Durchführung von Phase-III-Studien deutschlandweit ein Netzwerk von über 500 klinischen Zentren. Bei den selbst initiierten Studien stehen neoadjuvante Chemotherapie-Konzepte beim Ösophagus- und Magenkarzinom in besonderem Fokus. Beispiele sind die FLOT-Studien (5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin und Docetaxel). FLOT gilt heute bei vielen Onkologen als das wahrscheinlich effizienteste Neoadjuvanz-Konzept beim Magen-Karzinom. Das Forschungsinstitut leitet auch das FLOT-Forschungs-Netzwerk (www.flo-gruppe.de).

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E-Mail liermann.gabriele(at)khnw(dot)de