Krankenhaus Nordwest

Myome und Kinderwunsch

Myome sind gutartige Tumore des Uterus, die mit Beschwerden wie Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhoen, Blutungsstörungen sowie Sterilität und Infertilität vergesellschaftet sein können. 35 –77 Prozent aller Frauen im reproduktiven Alter können von Uterusmyomen betroffen sein. Die Prävalenz von Uterusmyomen bei Sterilitätspatientinnen beträgt 5 –10 Prozent (Tab. 1). In 1–2,4 Prozent können diese als alleiniger Grund für die ungewollte Kinderlosigkeit identifiziert werden.

Myome und Kinderwunsch

Eine aktuelle Metaanalyse der Cochrane Collaboration Group3 hat die Wirksamkeit einer chirurgischen Therapie von Myomen bei Sterilität untersucht. In dieser Arbeit wurden 266 Studien auf Ihre Qualität überprüft. Lediglich drei waren nach den Kriterien der Cochrane Collaboration Group von ausreichender Qualität, um in die Metaanalyse aufgenommen zu werden. Diese drei Arbeiten sollen im Folgenden näher besprochen werden. Eine Arbeit untersucht den Effekt einer Myomenukleation auf die Fertilität in Abhängigkeit von der Lage des Myoms. Zwei Arbeiten vergleichen laparoskopische vs. offene Myomenukleationen hinsichtlich der Effektivität und der Nebenwirkungen.

Bei der Arbeit von Casini et al. handelt es sich um eine prospektive, kontrollierte Studie, die durchgeführt wurde, um zu evaluieren, ob die Lage der Myome im Uterus (submukös, intramural, subserös, submukös/intramural, subserös/intramural) einen Einfluss auf die reproduktive Funktion hat und ob die Myomentfernung einen Einfluss auf die Schwangerschafts und die Fehlgeburtsrate hat. In dieser Studie wurden 181 Patientinnen mit Uterus myomatosus, die seit einem Jahr ungewollt kinderlos waren, eingeschlossen. Die Autoren beobachteten eine statistisch signifikante Verbesserung der Schwangerschaftsrate durch Myomenukleation in der Patientinnengruppe mit submukösen Uterusmyomen und in der Patientinnengruppe mit submukös/intramuralen Uterusmyomen. In den anderen Patientinnengruppen war der Effekt statistisch nicht signifikant.

Zwei randomisierte Studien vergleichen offene vs. laparoskopische Myomenukleationen bei Patientinnen mit Kinderwunsch hinsichtlich der Effektivität und der Komplikation. Die erste Studie von Seracchioli et al. ist eine randomisierte Single-Center-Studie mit 131 Patientinnen mit wenigstens einem über 5 cm durchmessenden Myom. Die Patientinnen wurden randomisiert zur offenen oder laparoskopischen Myomenukleation. Beide Gruppen waren homogen für Anzahl, Größe und Lage der großen Myome. Signifikante Unterschiede ergaben sich hinsichtlich der postoperativen Morbidität. In der Laparotomie-Gruppe kam es häufiger zu Fieber über 38°C und auch zu einem höheren intraoperativen Blutverlust. Des Weiteren war die Hospitalisierung der per laparotomiam behandelten Patientinnen signifikant länger. Dahingegen waren sowohl die Schwangerschaftsrate (55,9 Prozent nach Laparotomie vs. 53,6 Prozent nach Laparoskopie), die Abortrate (21 Prozent vs. 20 Prozent), die Frühgeburtsrate (7,4 Prozent vs. 5 Prozent) und der Geburtsmodus (Kaiserschnitt 77,8 Prozent vs. 75 Prozent) in beiden Gruppen gleich. In dieser Untersuchung kam es bei keiner der Gruppen zu einer Uterusruptur während der Schwangerschaft oder bei der Entbindung.

Bei der zweiten Studie, einer multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studie von Palomba et al. wurden 136 Sterilitätspatientinnen mit Uterus myomatosus untersucht. In dieser Studie waren die kumulative Schwangerschaftsrate, die Lebend-Geburtsrate und die Abortrate in der offen und der laparoskopisch behandelten Patientengruppe gleich. Allerdings war die Zeit bis zum Auftreten der ersten Schwangerschaft bzw. der ersten Lebendgeburt signifikant kürzer in der per laparoskopiam behandelten Gruppe. Damit sind beide Methoden hinsichtlich ihrer Effektivität vergleichbar, wobei das laparoskopische Vorgehen patientenfreundlicher zu sein scheint.

Mögliche Ursachen der Fertilitätsminderung durch Myome

  1. Deformierung des Uteruscavums
     
  2. Obstruktion der proximalen Tuben
     
  3. Veränderte örtliche Beziehung zwischen Tube und Eileiter
     
  4. Gestörte uterine bzw. tubare Kontraktilität
     
  5. Verminderte Trophik des Endometriums
     
  6. Endometriale Inflammationsreaktion

35 – 77 Prozent aller Frauen im reproduktiven Alter können von Uterusmyomen betroffen sein

Myome und assistierte Reproduktion

Eine Studie von Bulletti und Kollegen 7 verglich 84 Frauen mit intramuralen Myomen, die > 5 cm waren, und die sich vor einer IVF-Behandlung operieren ließen, mit 84 Frauen ohne operative Therapie der Uterusmyome. In der Gruppe der operierten Patientinnen betrug die Schwangerschaftsrate 33 Prozent und die Lebendgeburtenrate 25 Prozent, während sie 15 bzw. 12 Prozent in der Patientengruppe ohne operative Intervention betrug. Diese Studie suggeriert, dass auch vor einer geplanten IVF-Behandlung intramurale Myome, die > 5 cm sind, entfernt werden sollten.

Myome in der Schwangerschaft

Myome in der Schwangerschaft treten mit einer Inzidenz von 0,1 Prozent bis zu 10,7 Prozent auf. Während der Schwangerschaft können Myome vor allem in den ersten beiden Trimestern schnell wachsen und durch die Größenzunahme Beschwerden verursachen. Andererseits ist eine postpartale Größenabnahme der Myome um mehr als 50 Prozent in ca. 72 Prozent der Fälle beschrieben. Komplikationen treten in 10 – 40 Prozent der Schwangerschaften auf. Myome können das Risiko erhöhen für Fehlgeburten, vorzeitige Wehentätigkeit, fetale Lageanomalien sowie für postpartale Nachblutungen. In seltenen Fällen kann es auch in der Schwangerschaft zu sehr schmerzhaften Myomnekrosen kommen oder auch zu kompressionsbedingten fetalen Gliedmaßenanomalien. Das Risiko von Myombedingten Komplikationen während der Schwangerschaft steigt an, wenn Myome > 3 cm sind. Andererseits ist bekannt, dass auch Patientinnen, deren Myome > 10 cm sind, in 70 Prozent der Fälle vaginal entbunden werden können. Myome sind ebenfalls mit Lageanomalien des Feten vergesellschaftet. So ist die Odds Ratio für eine Beckenendlage für Patientinnen mit Uterusmyomen 3,98. Einige Studien ergaben ein mit Myomen assoziiertes Risiko für eine vorzeitige Wehentätigkeit. Andererseits konnte eine Metaanalyse von Olive und Pritts12 zeigen, dass es im Vergleich zu Kontrollen bei Myompatientinnen nicht häufiger zur Frühgeburtlichkeit kam.

Entbindungsmodus nach Myomenukleation

In vielen gynäkologischen Kliniken in Deutschland hat sich als „good clinical practice“ etabliert, nach Myomenukleation ohne Eröffnung des Uteruscavums sowie nach hysteroskopischer Myomenukleation einen Spontanpartus anzustreben. Im Falle der intraoperativen Eröffnung des Uteruscavums ist es üblich eine primäre Sectio am wehenlosen Uterus durchzuführen. Dieses Procedere ist allerdings nicht evidenzbasiert.

Bei einer insgesamt sehr unzureichenden Datenlage muss festgehalten werden, dass nach hysteroskopischer Myomenukleation ein vaginaler Entbindungsversuch in der Regel angestrebt werden kann. Nach Myomenukleation per laparoskopiam oder per laparotomiam scheint das Uterusruptur-Risiko insgesamt geringer zu sein als bisher angenommen. Dennoch sollte bei Myomenukleation vom Operateur nach Beurteilung des Situs eine Empfehlung bezüglich des zu bevorzugenden Geburtsmodus im OP-Bericht gegeben werden.

Myomzentren

Um die Behandlung von Myompatientinnen zu standardisieren und zu optimieren, sind an einigen Krankenhäusern Myomzentren ins Leben gerufen worden. Hier arbeiten Reproduktionsmediziner, Radiologen und gynäkologische Chirurgen mit entsprechender laparoskopischer Expertise eng zusammen, um für jede Patientin ein optimales Behandlungskonzept zu finden. Das Myomzentrum ist an beiden gynäkologischen Abteilungen am Hospital zum Heiligen Geist sowie am Krankenhaus Nordwest etabliert. Hier kann mit zwei voll entwickelten minimal invasiv arbeitenden operativen Einheiten, zwei ambulanten Myom-Sprechstunden, einem Kinderwunschzentrum (Hospital zum Heiligen Geist) und einer Abteilung für Interventionelle Radiologie (Krankenhaus Nordwest) das komplette Spektrum der Myomtherapie abgebildet werden.

Prof. Dr. med. Engel
Chefarzt

Prof. Dr. med. Jörg B. Engel

Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Schwerpunkte Gynäkologische Onkologie, Perinatalmedizin, Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Senior Mamma-Operateur, MIC III - höchste Qualifikationsstufe in der gynäkologischen Endoskopie

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