Krankenhaus Nordwest

Moderne Therapie des diabetischen Fußsyndroms

Die Entwicklung einer Fußläsion beim Diabetiker geht mit einem erheblichen Risiko einer Amputation einher. Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) ist eine komplexe Folgeerkrankung des Diabetes mellitus mit großer Tragweite für die betroffenen Patienten. Laut „Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2017“ ist bei über sechs Millionen Menschen in Deutschland Diabetes mellitus diagnostiziert. Ca. 250.000 Menschen mit Diabetes mellitus haben eine Fußläsion und etwa eine Million Diabetiker ein erhöhtes Risiko, eine solche zu entwickeln. In Deutschland werden jährlich mehr als 40.000 Amputationen an Diabetikern durchgeführt. Davon sind 12.000 Majoramputationen, d.h. Amputationen oberhalb des Sprunggelenks.

Aneurysma

Die perioperative Mortalität beträgt bei solchen Amputationen ca. 9 Prozent. Die Dreijahresüberlebensrate nach Majoramputationen liegt in den Industrieländern bei etwa 50 Prozent. Die sozio-ökonomischen Folgekosten dieser Komplikationen sind beträchtlich.

Drei Ursachen sind wesentlich für die Ausbildung der Fußulzera: biomechanische Faktoren, neurologische und vaskuläre Veränderungen. Demnach werden die Ulzera in neuropathisch (50 Prozent), ischämisch (15 Prozent) oder neuroischämisch (35 Prozent) eingeteilt. Eine sensomotorische Polyneuropathie führt zu einem Verlust des Schmerzempfindens. Zusammen mit extrinsischen und intrinsischen biomechanischen Veränderungen am Fuß kommt es so zur Ausbildung chronischer Wunden (Malum perforans).

Diagnostische Maßnahmen

Neben der klinischen Fußuntersuchung stellt eine umfangreiche Anamnese die Basis der Diagnostik von Patienten mit DFS dar. Defizite des Schmerzempfindens (Hyp- bis Analgesie), des Vibrationsempfindens (Pallästhesie), der Temperaturempfindlichkeit (Thermosensibilität), der Tiefen- und Oberflächensensibilität und des Reflexstatus können mit einfachen Untersuchungsmethoden (Stimmgabel, Tipterm, Semmes-Weinstein-Filament, Reflexhammer) diagnostiziert und klassifiziert werden.

Eine weitere differentialdiagnostisch bedeutsame Untersuchung ist die Untersuchung des peripher arteriellen Gefäßsystems. Neben der obligaten Palpation der Fußpulse (A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior) gilt die arterielle Verschlussdruckmeldung und Bestimmung des Ankle-Brachial-Index (ABI) als reproduzierbare Untersuchungsform. Sie ermöglicht sogar eine Prognose für die Heilungswahrscheinlichkeit.

Bei Verschlussdrücken <40 mmHg ist eine Spontanheilung ohne Revaskularisationsmaßnahmen unwahrscheinlich. Die unterschiedlichsten diagnostischen Methoden einer weiterführenden Stufendiagnostik (Duplexsonografie, Messung der transkutanen Sauerstoffsättigung etc.) erweitern neben invasiven Untersuchungstechniken (Feinnadelangiografie, Angiografie, MRT- oder CT-Angiografie) das angiologische Untersuchungsspektrum.

Charcot-Fuß

Eine weitere Ursache von Zerstörungen von Knochen und Gelenken am Fuß ist die diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP, auch Charcot-Fuß genannt). Sie entsteht im Rahmen der Polyneuropathie. Durch die Fehlstellung und die Überlastung, die durch die Polyneuropathie nicht schmerzhaft ist, sowie eine häufig vorliegende Osteopenie kann es zu einem Ermüdungsbruch einzelner Fußknochen kommen. Da die Schmerzschwelle extrem erhöht ist, belasten viele Betroffene wochenlang den gebrochenen Fuß weiter. Zum Arzt führt leider oft erst die auffällige Deformierung des Fußes im Spätstadium des Krankheitsbildes. Die röntgenologische Diagnostik umfasst die sogenannten „5 D der radiologischen Manifestation des DNOAP“:

• Distension der Gelenke

• Dislokation von Knochen und Gelenken

• Debris des Knochens

• Desorganisation der Knochen und Gelenke

• Dichteerhöhung in den Knochen

Behandlung des DFS

Ein gängiges Instrument zur Beschreibung des neuropathisch-ischämisch diabetischen Fußes ist die Wagner-Armstrong-Klassifikation.

Die Behandlung des DFS erfordert aufgrund der Komplexität der Erkrankung einen interdisziplinären Therapieansatz bei enger Zusammenarbeit des behandelnden Diabetologen mit Radiologen, Dermatologen, Gefäßchirurgen, Angiologen und Orthopäden. Wichtige Eckpfeiler sind intensives Wundmanagement, Druckentlastung, Infektionskontrolle, gute Diabeteseinstellung sowie Abklärung und ggf. Therapie der vaskulären Situation.

Druckentlastung

Die Druckentlastung der Läsion oder betroffenen Extremität ist die Basis jeder Therapie, insbesondere bei den rein neuropathischen Ulzerationen, die in ca. 85 Prozent der Fälle durch inadäquates Schuhwerk ausgelöst werden. Hierzu stehen Entlastungsschuhe für den Vorfuß- oder Fersenbereich, Unterarmgehstützen oder ein Rollstuhl zur Verfügung. Spezielle Techniken, wie zum Beispiel der Vollkontakt-Gips (total contact cast) sind sehr effektiv, wenn sie korrekt gefertigt und gut überwacht werden.

Wundmanagement

Das Wundmanagement gliedert sich in das Wunddebridement und die Verbandstechnik.

Debridement 
Beim Wunddebridement wird in der Regel mittels scharfem Instrumentarium, z.B. Skalpell, scharfer Löffel etc., die Wunde von abgestorbenem Gewebe, umgebenden Hyperkeratosen, Kallusformation, Fibrinbelägen oder „Biofilm“ befreit. Erst nach ausgiebigem Debridement ist die tatsächliche Wundgröße ersichtlich und ein tiefer Wundabstrich zur Keimbestimmung möglich. Durch die Umwandlung von einer chronischen zu einer akuten Wunde wird Heilung induziert. Als Alternative zum klassischen chirurgischen Wunddebridement erfährt im Moment die Madentherapie bei feuchten, nekrotischen Wundtypen eine Renaissance. chronischen in eine

Verbandsstoffe
Zur Abdeckung der gereinigten Wunde steht derzeit eine Vielzahl von Verbandsauflagen zur Verfügung, die den Forderungen nach Schutz vor Fremdkörpern, Schmutz, Infektion durch Bakterien, Druck und Reibung sowie Wärmeverlust und Austrocknung nachkommen. Wichtig ist die Schaffung eines „idealfeuchten Klimas“ sowie die Aufrechterhaltung des Gasaustausches, ausreichender Saugkapazität zum Sekretmanagement sowie eine Verträglichkeit.

Die Behandlung muss auch die Wirtschaftlichkeit der Maßnahmen angemessen berücksichtigen.

Therapie mit Vakuumpumpen

Die Vakuumtherapie stellt eine Sonderform des Wundmanagements dar. Bei der Vakuumtherapie wird nach dem Debridement ein Polyurethan- oder Polyvinylschwamm in das Wundbett eingepasst und anschließend mit einer luftdichten Folie auf der Umgebungshaut versiegelt. Durch kontinuierlichen oder intermittierenden Sog auf die Wunde kommt es zu einer Wundreinigung, die durch Entfernung des Wundsekrets und der Bakterien erzielt wird. Gleichzeitig kommt es zu einer gleichmäßigen Retraktion des Wundgebietes mit Reduktion des Begleitödems und zur Anregung von Granulationsgewebe.

Infektionskontrolle

Jede offene Wunde birgt das Risiko einer bakteriellen Kontamination oder Infektion, die mit einer weitergehenden Destruktion tiefen Gewebes, ggf. einer Beteiligung knöcherner Strukturen, einhergeht. Zur Infektionskontrolle werden bei leichten Verlaufsformen primär lokale Antiseptika und antiseptische Wundauflagen eingesetzt, bei moderaten oder schweren Infekten sollte eine systemische Antibiotikatherapie nach einem entsprechenden Stufenschema ergänzend zur Lokaltherapie eingesetzt werden. Bei einer Osteomyelitis, die mittels einer obligaten Röntgenaufnahme oder klinisch diagnostiziert wird, ist mit einer konservativen Therapie nur selten Erfolg zu erzielen. Oft ist die minimal chirurgische Resektion des betroffenen Knochens im Sinne einer Minoramputation die beste Lösung.

 

Therapie einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)

Die pAVK kann als Zeichen einer generellen arteriosklerotischen Erkrankung betrachtet werden und ist auch ein Marker für die kardiovaskuläre Morbidität. Bei Menschen mit Diabetes findet sich in der Regel eine periphere Manifestation der pAVK an den Unterschenkel- und Fußarterien.

Bereits bei Erstkontakt mit einem Patienten ist eine orientierende Differentialdiagnostik mittels Ultraschalldoppleruntersuchung zur Abklärung relevanter Durchblutungsstörungen erforderlich. Mögliche pathologische Geräuschcharakteristika und reduzierte ABI Indices liefern erste Hinweise auf relevante Durchblutungsstörungen, wobei unauffällige Befunde oft „falsch negativ“ auf dem Boden einer Mönckeberg-Sklerose interpretiert werden können. Im Verlauf komplettieren die Duplexuntersuchung und eine Becken-Bein-Angiografie (bei schlechter Nierenfunktion – mittels CO2 anstatt Kontrastmittel) die angiologische Diagnostik. Die Darstellung der Gefäße mittels Kernspinuntersuchung (MRI) bildet zumindest im routinemäßigen Einsatz noch unzureichend die Unterschenkelgefäße ab und ist somit beim DFS nicht die Methode der ersten Wahl. Die invasive Gefäßdiagnostik findet idealerweise in Interventionsbereitschaft statt. Bei interventionell nicht angehbarem oder komplexem Gefäßbefund stehen gefäßchirurgische Revaskularisationsmaßnahmen wie z. B. Bypassoperationen zur Diskussion, die erwiesen eine signifikante Senkung der Majoramputationen bedingen.

Stoffwechseleinstellung

Im Rahmen infizierter Fußläsionen ist grundsätzlich mit einer Entgleisung der diabetischen Stoffwechselsituation zu rechnen, die durch die Notwendigkeit einer relativen Immobilisation noch begünstigt wird. Eine Stoffwechselkontrolle ist individuell mittels diätetischer Vorgaben, dem Einsatz oraler Antidiabetika oder einer konventionellen bzw. intensivierten Insulintherapie anzustreben.

Prävention und Schulung

Die Rezidivrate von Fußläsionen beträgt nach fünf Jahren bis zu 70 Prozent, begleitet von einer Amputationsrate von 12 Prozent. Die Identifizierung von Diabetikern hinsichtlich eines Risikofußes („foot at risk“) sollte die Untersuchung auf Fußdeformitäten und erhöhte plantare Druckspitzen, die Anamnese vorangegangener Fußläsionen, ein Neuropathiescreening mittels Monofilament und Neuropathie Disability Score sowie den Pulsstatus einschließen. Weiterhin ist die Behandlung sonstiger krankhafter Veränderungen der Füße, die zu Fußläsionen disponieren, z.B. Tinea pedis, Onychomykose und Nageldeformitäten, neben einer fachgerechten Fußpflege mit Abtragung von Hyperkeratosen von großer Bedeutung für die Prävention. Ergänzend hat sich eine entsprechende Versorgung mit schützendem Schuhwerk nach dem abgestuften Versorgungsschema in enger Zusammenarbeit mit erfahrenen orthopädischen Schuhmachermeistern als hilfreich erwiesen. Schützendes Schuhwerk kann ein Ulcus Rezidiv bei bis zu 80 Prozent der Patienten vorbeugen.

Chefarzt

MUDr./Uni Bratislava Milan Lisy, Ph.D.

Facharzt für Herz- und Gefäßchirurgie

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