Hernien – Häufig, aber nicht banal Hernienchirurgie ist ein Spezialgebiet der Bauchchirurgie
Unter einer Hernie versteht man eine Ausstülpung des Bauchfells durch eine Lücke in der tragenden Bauchwandschicht, welche aus Muskeln und Bindegewebe besteht. Das Bauchfell (Peritoneum) kleidet die Bauchhöhle innen aus und überzieht als dünne Membran auch die Eingeweide. Lücken in der Bauchwand sind Folge von Schwachstellen im Bindegewebe oder der Muskulatur.
Chronische Druckerhöhung in der Bauchhöhle, z. B. durch häufiges Heben schwerer Lasten, Husten oder auch Bauchwasser (Aszites) können Bauchwand-Brüche begünstigen. Meistens wird jedoch keine spezifische Ursache gefunden. Die Bezeichnung «Bruch» ist irreführend. Sie weckt die Vorstellung einer plötzlichen, traumatischen Entstehung von Hernien. Häufig entwickeln sich Bauchwand-Brüche auch als späte Komplikation nach offenen Bauchoperationen (Narbenhernien). Hernien können an verschiedenen Körperstellen auftreten. Man unterscheidet Leisten-, Schenkel-, Nabel- und Oberbauchbrüche. Die häufigste Hernie ist der Leistenbruch (80 Prozent). Männer sind achtmal öfter betroffen.
Symptomatik und Krankheitsverlauf
Eine tastbare und sichtbare Vorwölbung der Bauchwand ist häufig das erste Symptom. Starke Schmerzen sind eher selten. Beim Husten und Pressen verstärkt sich der Befund. Legt man sich hin, gleitet der Bruch oft in die Bauchhöhle zurück und die Vorwölbung verschwindet vorübergehend (Reposition). Eine Spontanheilung gibt es nicht. Die langsame Vergrößerung der Hernien und Zunahme der Beschwerden sind die Regel. Eine akute Einklemmung des Bruchinhalts (Inkarzeration) ist äußerst schmerzhaft und gefährlich. Sie erfordert eine notfallmäßige Operation.
Operative Therapie-Verfahren/ Entwicklung der Hernienchirurgie
Die einzig sinnvolle Behandlungsmöglichkeit von Hernien ist der operative Verschluss oder die Verengung der Bruchpforte. Konservative Maßnahmen (Bruchbänder oder Krankengymnastik) können das zugrunde liegende mechanische Problem nicht lösen. Es gibt auch keine medikamentöse Therapie. Nicht jede Hernie muss operiert werden. Größenzunahme der Befunde und zunehmende Beschwerden sowie die Sorgen wegen des Einklemmungsrisikos führen jedoch bei der Mehrzahl der Betroffenen früher oder später zu einer OP-Indikation.
Individuell abgestimmte Therapieverfahren
Es gibt keine Standardoperation. Hernien sind ein vielgestaltiges Krankheitsbild. Die differenzierte Diagnose ist unerlässlich. Die Wahl der Operationstechnik und der verwendeten Implantat-Materialien orientiert sich an der Größe, Lage und Entstehungsgeschichte der individuellen Hernie, an Voroperationen und Begleiterkrankungen, Alter und Körpergewicht. Nicht immer muss gleich operiert werden. Risiken, Ansprüche und Beschwerden sind individuell zu bewerten. Bei beschwerdefreien Patienten ohne Risiken kann auch nur eine Verlaufsbeobachtung angemessen sein.
Hernien-Operationen sind ernst zu nehmen
Hernien-Operationen zählen zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen. In Deutschland erfolgen ca. 270.000 Eingriffe wegen Leistenhernien und 100.000 Eingriffe zur Versorgung von Narbenbrüchen pro Jahr. Hernien-Operationen galten lange als banale Routine- und Ausbildungsoperationen. Bruchpforten wurden lediglich durch Naht der Gewebeschichten verschlossen. Häufige Rückfälle und chronische Schmerzen gaben den Ausschlag für innovative Entwicklungen. In den letzten 20 Jahren hat sich die Hernien-Chirurgie zu einem Spezialgebiet der Bauchchirurgie differenziert.
Auch heute ist jedoch nicht immer Perfektion erreichbar. 10 Prozent der Patienten müssen auch heute noch nach einer Leistenbruch-OP mit einem Bruch-Rezidiv rechnen oder leiden an chronischen Schmerzen. Bei der Versorgung von Narbenhernien sind noch häufigere Komplikationen dokumentiert. Es gibt weiterhin erhebliche Qualitätsunterschiede bei der operativen Versorgung in den Kliniken und Praxen. Was bei anderen Krankheitsbildern erkannt wurde, gilt auch für Hernien-Chirurgie: Beste Behandlungsergebnisse werden an spezialisierten Zentren mit großen Behandlungszahlen erzielt.
Entscheidende Behandlungsprinzipien
„Tension Free Repair“ durch Netz-Implantate und „Minimal Invasive Chirurgie“ Zuwachs an Wissen und verbesserte technische Möglichkeiten haben Weiterentwicklungen der Hernien-Chirurgie ermöglicht.
Die zentralen Erkenntnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen:
- Netz-Implantate / Alloplastische Rekonstruktion der Bauchwand:
Körpereigenes Gewebe kann mit ultraleichten Kunststoffnetz-Implantaten (Mesh) verstärkt, größere Lücken oder Bauchwanddefekte können überbrückt werden. Erneute Bauchwandbrüche (Rezidive) treten nach Versorgung mit einem Netz seltener auf. Menschen, die körperlichen Belastungen ausgesetzt sind, profitieren besonders von der Netzverstärkung. Die von der Industrie entwickelten Kunststoffnetze sind vielfältig (unterschiedliche Netzgewichte und Elastizitäten, anatomisch vorgeformte „3D-Netze“, selbsthaftende Netze, resorbierbare und teilresorbierbare Netze, Bio-Netze, Komposite-Netze). Es erfordert viel Erfahrung, um aus dem Portfolio das vermeintlich beste Produkt auszuwählen. Wissenschaftliche Belege für Biokompatibilität und Komplikationsraten der verschiedenen Materialien sind angesichts einer Vielzahl aktueller Studien mit teilweise konträren Ergebnissen schwierig zu bewerten. Konsens besteht, dass Netze großporig und leicht sein sollten und über lange Zeit hinweg möglichst wenig schrumpfen dürfen.
- Minimal Invasive Chirurgie (MIC)
Das Einsetzen der Netze erfolgte früher zumeist durch offene Operationen (konventionelle Schnitte). Heute kommen zunehmend minimal invasive Verfahren (Schlüssellochchirurgie) zum Einsatz. Netze werden durch kleine Hautschnitte eingebracht. Es resultieren kürzere Erholungszeiten und geringere frühpostoperative Schmerzen. MIC-Verfahren erfahren jüngst durch die Einführung der sogenannten robotischen Chirurgie weitere Modifikationen und potenzielle Verbesserungen. Chirurgen sehen über die 3D-Optik der Roboter-Plattformen exakter in die anatomischen Schichten. Die Roboter-Chirurgie ist keinesfalls automatisiert. Der Roboter handelt nicht, sondern hat eine die Bewegungsabläufe feinmechanisch optimierende Funktion (Telemanipulator).
Grundvoraussetzung für niedrige Komplikations- und Rezidivraten sind auf diesem Feld erfahrene spezialisierte Chirurgen, welche ihre Technik beherrschen.
Neue und innovative Operationsverfahren / Trends
Mit neuen Materialien und erweiterten Optionen der minimal invasiven Chirurgie wurden eine Vielzahl von OP-Verfahren etabliert, die eine persönlich abgestimmte Versorgung ermöglichen.
Wir stellen die wichtigsten Verfahren vor:
Shouldice Repair
Traditionell etablierte Form der Leistenbruch-OP. Körpereigene Faszien-Doppelung durch Naht, keine Netz-Implantation
Lichtenstein-Operation
Traditionell etablierte Form der Leistenbruch-OP. Netzverstärkung der Leistenregion durch offene Netz-Implantation. Netzeinlage prämuskulär, in Lokalanästhesie möglich. Die Lichtenstein-OP ist bis heute weltweit die häufigste offene Leistenhernien-Operation.
OP nach Spitzy und Mayo
Nabelbruchoperation als traditionelles Nahtverfahren bei kleinen Brüchen. Der Bruchsack wird abgetragen und die Lücke mit einer nicht-auflösenden Naht verschlossen. Es kommt kein Kunststoffnetz zur Anwendung.
Bilaterale präperitoneale Netzplastik nach Stoppa
Leistenbruch-OP. Offene Hernien-Operation mit Zugang über einen Längsschnitt im Unterbauch bei beidseitigen Leisten und Femoralhernien, wenn ein endoskopisches Vorgehen nicht möglich ist. Die Präparation erfolgt präperitoneal. Verstärkung der Bauchwand mittels Netzeinlage. Das Netz deckt Leisten- als auch Femoral-Lücken ab
TAPP – Transabdominelle präperitoneale Netzplastik
Leistenbruch-OP. Minimal invasives Verfahren. Transabdominelle präperitoneale Plastik. Es wird in der Bauchhöhle präpariert. Durch Eröffnen des Peritoneums kann die Hernie exakt dargestellt und präpariert werden. Das Netz wird über kleinste Zugänge eingebracht und nach der korrekten Positionierung durch Verschluss des Peritoneums wieder abgedeckt. Da bei dieser Operation der Bauchraum eingesehen werden kann, kommt die Technik auch bei unklaren Fällen oder eingeklemmten Brüchen zum Einsatz. Das Verfahren ist nicht durchführbar, wenn der Bauchraum stark verwachsen ist. Vollnarkose ist erforderlich. Die TAPP ist die in Deutschland im Krankenhaus am häufigsten angewendete Operationstechnik beim Leistenbruch.
TEP / TEP – Total extraperitoneale / präperitoneale Netzplastik
Leistenbruch-OP. Minimal invasives OP-Verfahren. Operative Versorgung der Leiste durch die Bauchdeckenschichten außerhalb des Bauchraums mit Netzversorgung. Bei der TEP wird die Schicht hinter der Bauchmuskulatur aufgedehnt. Präparation erfolgt also nur innerhalb der Bauchdecke. Das Netz wird innerhalb der Bauchdecke positioniert und deckt sämtliche Lücken ab. Der Verzicht auf jedes Eingehen in den Bauchraum bringt theoretisch eine geringere Gefahr von Verletzungen und Verwachsungen im Bauchraum mit sich.
Offene Sublay Netz-Implantation
Narbenbruch-OP. Offenes Operationsverfahren für Narbenbrüche. Der Bruchsack wird entfernt und alle Verwachsungen im Bauchraum werden gelöst. Danach wird die Rektusscheide, in der sich die gerade Bauchmuskulatur befindet, beidseits eröffnet und das hintere Blatt in der Mittellinie vernäht. Auf das hintere Blatt der Rektusscheide, hinter den geraden Bauchmuskeln, wird ein Kunststoffnetz in Sublay-Position gelegt und ggf. mit Nähten fixiert. Vorteil aus biomechanischer Sicht ist, dass die Mesh-Positionierung hinter der Bauchmuskulatur im Zusammenspiel mit der verschlossenen vorderen Rektusscheide als Widerlager wirkt und das Netz durch den intraabdominalen Druck in idealer Position fixiert wird.
IPOM – Offene intraperitoneale Onlay-Netz-Implantation
Verfahren zur Versorgung großer Narbenbrüche mit kompletter, seitlicher Verlagerung der geraden Bauchmuskulatur. Implantation eines Kunststoffnetzes mit innerer Überlappung der Bruchpforte. Die Fixierung des Kunststoffnetzes erfolgt über Nähte, die durch die Bauchwand gestochen werden, oder Klammern.
Lap IPOM – Laparoskopische intraperitoneale Onlay-Netz-Implantation
Narbenbruch-OP. Minimal invasives Verfahren. Einbringen des Netzes über Schlüssellochtechnik in die Bauchhöhle. Darstellung der gesamten vorderen Bauchwand im Rahmen einer Adhäsiolyse und Abdeckung der gesamten ursprünglichen Narbe mit Überlappung durch ein spezielles Dual-Kunststoff-Netz. Netzmaterialien müssen auf der parietalen Seite eine rasche Inkorporation erzielen und auf der viszeralen Seite Adhäsionen verhindern. Netzfixierung erfolgt mit Tackern oder Nähten auf dem Bauchfell. Es besteht ein höheres Risiko für Darmverletzungen und spätere Verwachsungen.
MILOS/EMILOS (Mini or Less Open Sublay Repair)
Neues Verfahren für Nabel-, Narbenhernien- einschließlich Rektusdiastasen-Versorgung mit Kunststoffnetzeinlage, minimal invasiv außerhalb der Bauchhöhle. Hybridtechnik über eine offene kleine Hautinzision und eine endoskopische Dissektion des retromuskulären Raumes. Der offene Teil entspricht der MILOS-OP. Es wird ein großes Netz zur Stabilisierung der gesamten vorderen Bauchwand in den retromuskulären Raum ohne Eröffnung des Bauchraums eingesetzt. Indikation sind ventrale Hernien in Kombination mit einer Schwäche der vorderen Bauchwand.
MAO Procedure – Maximal Open Procedure
Offene OP mit Sublay Netz-Implantation zur Korrektur ausgedehnter Rektusdiastasen und begleitender Narbenhernien-Korrektur. Ästhetische Abdominoplastik mit Bauchwandteilresektion und Weichteil-Lappenbildung zur Bauchwandstraffung.
Hintere (OP nach Rosen) und vordere Komponentenseparation (OP nach Ramirez)
Komplexe Narbenbruch-OP bei großen komplexen ventralen Brüchen. Eine Rekonstruktion der Bauchwand ist dann oft nur mit Techniken zur Mobilisation des Rektusmuskelkomplexes möglich. Zahlreiche Modifikationen wurden beschrieben. Die Lösung der Faszien der vorderen oder hinteren schrägen Bauchmuskulatur (M. transversus abdominis-Release, TAR) erlauben eine spannungsfreie Rekonstruktion der Bauchwand. Die Techniken werden mit Netz-Implantationen in intraperitonealer Onlay- (IPOM) oder Sublay-Technik kombiniert. Minimal invasive Verfahren, z. T. mit Ballondilatation, wurden ebenfalls entwickelt (ELAR, Endoscopic Lateral Anterior Release).
Chemische Komponentenseparation
Präoperative Relaxation der schrägen Bauchwandmuskulatur durch CT gesteuerte Injektionen von Botulinum-Toxin in die Muskulatur. Botulinum-Toxin ist ein neurotoxisches Protein, welches vom Bakterium Clostridium Botulinum produziert wird. Es induziert eine temporäre Relaxation der Muskulatur.
Faszienzugverfahren
Narbenbruch-OP. Alternative oder Ergänzung zur Komponentenseparation. Durch Zug mittels spezieller Traktionssysteme (Seilzüge) an den Bauchwandschichten wird eine Dehnung der Faszien und Muskeln angestrebt, um einen spannungsfreien Verschluss großer Defekte zu erzielen.
Roboter-assistierte Techniken / rTAP / rTEP / rIPOM etc.
Robotisch unterstützte Verfahren erlauben im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie einen noch übersichtlicheren Zugang zu den unterschiedlichen Schichten der Bauchdecke. Robotik kann zur technisch-optimierten Umsetzung der dargestellten MIC-Verfahren eingesetzt werden.
Leistungen und Bedingungen am Hernien-Zentrum Krankenhaus Nordwest
Im zertifizierten Hernienzentrum am Krankenhaus Nordwest führen wir sämtliche Eingriffe, entsprechend der Leitlinie der Deutschen Herniengesellschaft (DHG) und der Europäischen Herniengesellschaft (EHS) durch. Unserem Zentrum wird seit vielen Jahren das „DHG-Siegel Qualitätsgesicherte Hernienchirurgie“ durch die Deutsche Herniengesellschaft verliehen.
Alle Eingriffe erfolgen durch erfahrene Hernien-Chirurgen mit großer fachärztlicher Erfahrung, auch in der minimal invasiven Chirurgie. Unsere Operateure überblicken zum Teil mehr als 1.000 persönliche Eingriffe von Hernien-Operationen. Nach Patientengespräch und Untersuchung organisieren wir eine individuell angepasste Versorgung („Tailored Approach“).
Eine sehr hohe Zahl von mehr als 700 jährlich im Hause durchgeführten Hernien-Eingriffen erlaubt uns eine trainierte und standardisierte Versorgung auch komplexer Hernien. Wir sind damit nachweislich eines der größten Hernienzentren in Deutschland.
Wo immer sinnvoll setzen wir minimal invasive Verfahren ein. Wir führen inzwischen ca. 90 Prozent unserer Leistenhernien-Operationen in Schlüssellochtechnik durch. Die Roboter-Chirurgie kommt in geeigneten Einzelfällen zur Anwendung.
(DaVinci System). Wir sind Kooperationspartner der BGU-Klinik in Frankfurt und profitieren von einer plastisch-chirurgischen Unterstützung bei sehr komplexen Bauchwanddefekten.
Hernien-Eingriffe erfolgen in unserem Zentrum ambulant oder Kurzzeit-stationär. Die OP erfolgt stationär am Aufnahmetag („Onday Surgery“). Fast alle Patienten können innerhalb von zwei Tagen entlassen werden.
Ausblick
Mechanische Probleme erfordern eine mechanische Lösung. Die Hernien-Chirurgie am erfahrenen Zentrum erlaubt heute eine schonende und rasche Versorgung fast aller Bruchprobleme. Sie wird sich auch in den nächsten Jahren dynamisch weiterentwickeln. Gleichzeitig steigt der Qualitätsanspruch seitens der Patienten. Mit dem Einzug der vielen neuen Techniken ist jedoch auch die Indikation zur Hernienoperation niederschwelliger geworden. Für Hernien-Chirurgen ist es heute eine große Herausforderung, den raschen Wissenszuwachs zu verfolgen und das eigene Vorgehen ggf. immer wieder anzupassen und zu verbessern.
Prof. Dr. med. Thomas Werner Kraus, MBA, FACS
Facharzt für Chirurgie, Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie, Transplantationschirurgie
Dr. med. Michael Svoboda
Facharzt für Allgemeinchirurgie
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