Hospital zum Heiligen Geist

Chronische Schmerzen – Somatoforme Schmerzstörung

Bei der großen Mehrheit chronischer Schmerzpatienten – Schmerzdauer länger als sechs Monate – lässt sich nicht immer ein organischer Hintergrund finden. Häufig liegen emotionale und psychosoziale Belastungsfaktoren vor. Diese „Schmerzkranken“ weisen meist eine lange Anamnese insgesamt ineffektiver medizinischer und chirurgischer Interventionen auf und haben zwischenzeitlich eine ganze Reihe zusätzlicher Komplikationen entwickelt: Medikamentenmissbrauch mit entsprechenden zentralnervösen Folgeerscheinungen, sekundäre körperliche Schädigungen aufgrund pharmakologischer und chirurgischer Behandlungen, zunehmende körperliche Inaktivität oder dysphorische Stimmung. Auch multiple Therapieabbrüche, Konflikte mit medizinischem Personal oder Bezugspersonen, Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls und reaktive Depressivität können Resultate sein. Ein Teil dieser Epiphänomene ist Folge iatrogener Schädigungen, die oft dadurch entstehen, dass chronische Schmerzzustände nicht von akuten unterschieden werden.

von Dr. med. Wolfgang Merkle

Um dies zu verhindern, ist es erforderlich, psychische und soziale Faktoren von Beginn an in Betracht zu ziehen. Bei chronischen Schmerzpatienten sollte nach einmaliger sorgfältiger somatischer Abklärung frühzeitig oder sogar gleichzeitig eine ebenso sorgfältige psychosomatische Abklärung bei einem Arzt für Psychotherapeutische Medizin durchgeführt werden, der in der Diagnostik mit dem verhaltenstherapeutischen und psychoanalytischen Schmerzverständnis vertraut ist.

 

Definition „Somatoforme Schmerzstörung“

Eine somatoforme Schmerzstörung äußert sich durch eine subjektiv empfundene, mindestens sechs Monate anhaltende Schmerzsymptomatik (chronischer Schmerz), die durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann. Neben dem Ausschluss einer zugrundeliegenden körperlichen Ursache muss eine psychosoziale Belastungssituation, ein kritisches Lebensereignis oder eine innere Konfliktsituation nachweisbar sein. Dieser Nachweis kann gelegentlich erst im Laufe einer Therapie genauer nachvollzogen werden. Ärzte sollten sich bei der Diagnose auf keinen Fall bei der Anamnese des psychosozialen Hintergrundes schon mit der Aussage begnügen: „Bei mir ist alles normal.“ Den Hintergrund dieser Schmerzerkrankung bildet eine Störung der Schmerz- und Stressverarbeitung: Seelische Belastungsfaktoren, emotionaler Stress und Konflikte spielen eine wesentliche Rolle für das Auftreten und das Aufrechterhalten der Erkrankung. Die somatoforme Störung wird psychotherapeutisch behandelt, wenn körperliche Ursachen ausgeschlossen wurden.

 

Risikofaktoren

Wie bei vielen anderen psychischen und psychosomatischen Erkrankungen prädisponieren eine Reihe psychosozialer Belastungsfaktoren in Kindheit und Jugend für die spätere Entwicklung einer somatoformen Schmerzstörung. Besonders bedeutsam erscheint dabei die Kombination eines gestörten frühen Bindungsverhaltens, d. h. dem primären Bindungsbedürfnis des Säuglings/Kleinkindes wird von der Hauptbezugsperson nicht adäquat begegnet. Negative Gefühle, die durch Ausgrenzung, Mangelsituationen oder Verlusterfahrungen hervorgerufen werden, verknüpfen sich mit Schmerz. Sozialer Stress in der Ursprungsfamilie oder frühe reale Schmerzerlebnisse, beispielsweise durch Alkoholismus, chronische Krankheit, Scheidung der Eltern oder durch körperliche Misshandlung und emotionale Vernachlässigung, können eine Rolle spielen.

 

Anamnese und klinischer Befund

Als erster Indikator für eine somatoforme Schmerzstörung können die Schmerzbeschreibungen des Patienten verwendet werden: Somatoforme Schmerzpatienten beschreiben ihre Schmerzen sehr viel stärker mit affektiven Begriffen (z. B. scheußlich, grauenhaft, beängstigend). Der Beginn der Schmerzsymptomatik liegt üblicherweise vor dem 35. Lebensjahr, nicht selten schon in Kindheit und Jugend. Frauen sind im Verhältnis doppelt bis dreimal so häufig betroffen wie Männer. Die Lokalisation variiert stark. Besonders häufig betroffen sind Extremitäten und der Lendenwirbelsäulenbereich, aber auch Gesicht und Unterleib. Besonders auffällig ist eine Häufung bei jungen Frauen im Bereich der Unterarme (häufig als Symptome eines Karpaltunnelsyndroms fehlinterpretiert) und der Knie. Im Rahmen einer sorgfältigen biografischen Anamnese kann herausgearbeitet werden, dass sich diese Patientinnen in einer subjektiv als zwiespältig erlebten Ablösesituation vom Elternhaus befinden und die Symptomatik insofern Ausdruckscharakter hat, als sie ihr Leben buchstäblich „in die eigene Hand nehmen“ bzw. „auf ihren eigenen Beinen stehen“ sollen.

Auch ein Teil der Patienten mit multilokulären Schmerzen, die seitens Rheumatologen als generalisierte Tendomyopathie oder primäre Fibromyalgie diagnostiziert werden, können aufgrund der typischen biografischen Entwicklung als somatoforme Schmerzstörung klassifiziert werden.

In der Vorgeschichte dieser Patienten findet sich nicht selten eine Reihe anderer funktioneller Beschwerden, v. a. Kloß- und Engegefühle, Bauchschmerzen, Mundbrennen sowie eine insgesamt erhöhte vegetative Reaktionsbereitschaft. Bei Exploration der Entwicklung in Kindheit und Jugend fällt auf, dass diese Patienten zunächst dazu neigen, pauschal eine „glückliche“ zumindest jedoch unproblematische Kindheit zu vermitteln. Erst bei genauerem Nachfragen wird dann das oben skizzierte Ausmaß an emotionaler Deprivation, körperlicher Misshandlung und auch sexuellen Missbrauchserfahrungen deutlich. Viele Patienten können die emotionale Bedeutung nicht erfassen, da das, was sie in der Kindheit erfahren haben, für sie „normal“ ist. Die Identifizierung mit dem Aggressor stumpfte das eigene Selbstempfinden ab.

Das Erwachsenenalter zeichnet sich infolge der Selbstwertproblematik durch eine permanente Suche nach Anerkennung und einer hohen Kränkbarkeit aus. Eine psychische Verursachung der Schmerzen wird deshalb auch aus Angst vor einer damit verbundenen Stigmatisierung meist abgelehnt. Außerdem droht mit der Anerkennung dieses Zusammenhangs intrapsychisch eine schwere Krise, da das ganze seelische „Elend“ emotional erfasst und verarbeitet werden muss (primärer Krankheitsgewinn).

 

Diagnostik

Indikatoren für eine somatoforme Schmerzstörung sind, dass

  • die anatomischen Grenzen der sensiblen Versorgung nicht eingehalten werden (z. B. bei Gesichtsschmerz die Mittellinie zur Gegenseite oder die Unterkiefergrenze zum Hals, beim „Bandscheibenschmerz“ der radikuläre Charakter),
  • nach oft lokalem Beginn eine starke Ausweitung erfolgt,
  • die Angaben nach Lokalisation und Modalität wechseln,
  • die Schmerzmerkmale weniger typisch geschildert werden (oft recht vage) als bei bekannter Schmerzursache,
  • überwiegend eine hohe Schmerzintensität ohne freie Intervalle angegeben werden.


Der Nachweis einer somatoformen Schmerzstörung ist nur im Rahmen einer engen interdisziplinären Kooperation möglich, deren Grundlage ein biopsychosoziales Schmerzverständnis aller Beteiligten ist und bei der nicht vorschnell fachspezifische (Zufalls-)Befunde und Normvarianten dem Patienten als ursächlich relevant vermittelt werden. Von Beginn an und nicht erst als Ultima Ratio sollte dem Patienten die Bedeutung psychosomatischer Zusammenhänge bei jedweder Form chronischer Schmerzzustände dargelegt werden. Die Abklärung sollte als Routinemaßnahme – mit demselben Stellenwert wie eine neurologische oder orthopädische Untersuchung – erfolgen.

Wichtigstes diagnostisches Verfahren zum Nachweis einer somatoformen Schmerzstörung ist die biografische Anamnese. Die skizzierten biografischen Belastungsfaktoren haben eine Sensitivität und eine Spezifität von 80 bis 90 Prozent hinsichtlich der Abgrenzung zu einem primär organisch determinierten chronischen Schmerzsyndrom.

Bei den häufig bestehenden Partnerschaftskonflikten sollte (wenn möglich) ein diagnostisches Paargespräch durchgeführt werden. Von der Erhebung einer Fremdanamnese ohne Beisein des Patienten ist auf dem Hintergrund der skizzierten Psychodynamik abzuraten.

 

Differentialdiagnose

Weitere psychische Störungen mit Schmerz als vorherrschendes Symptom sind neben somatoformen autonomen Funktionsstörungen, Somatisierungsstörungen, depressive Störungen, Hypochondrie, hypochondrischer Wahn, coenästhetische Psychose und posttraumatische Belastungsstörung.

Abzugrenzen sind Patienten mit nachweisbaren muskulären Spannungszuständen, auch wenn diese durch psychosoziale Stresssituationen bedingt sind („funktionelle“ Schmerzzustände). Des Weiteren müssen Betroffene mit primär nozizeptiv oder neuropathisch determinierten Schmerzzuständen unterschieden werden, deren Bewältigungsstrategien inadäquat sind (z. B. Katastrophisieren, fatalistisches Resignieren) oder die zusätzlich unter einer psychischen Erkrankung leiden (somatische und psychische Komorbidität). Bei einer Prävalenz psychischer und psychosomatischer Störungen in Deutschland von 20 bis 25 Prozent ist letzteres rein statistisch bei jedem vierten bis fünften Schmerzpatienten mit einer primär nozizeptiv oder neuropathisch determinierten Schmerzerkrankung zu erwarten.

 

Verlauf und Prognose

Patienten mit anhaltender somatoformer Schmerzstörung sind meist von einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen überzeugt („Ich habe es in den Armen und nicht im Kopf.“) und verlangen nicht selten von sich aus diagnostisch wie therapeutisch invasive Interventionen. Bringen sie nicht die erhoffte körperliche Erklärung für die Schmerzen bzw. deren Linderung, so zweifeln die Patienten an der Qualität des betreffenden Arztes und suchen einen anderen auf („Doktor-Hopping“). Da auch viele Ärzte bis heute von der Vorstellung ausgehen, dass jeder Schmerz eine körperliche Ursache hat (Reduktion des Schmerzes auf seine Funktion als Warnsignal), so trifft sich dies oft mit den Wünschen des Patienten, wodurch somatische Zufallsbefunde leicht überbewertet und kausal mit den Schmerzen verknüpft werden. Dieser „Circulus vitiosus“ zwischen Arzt und Patient leistet der Chronifizierung Verschub und führt nicht selten zu sekundären iatrogenen körperlichen Schädigungen (z. B. Extraktion von Zähnen, „Verwachsungen“ nach Laparaskopien und Laparatomien, Karpaltunnelsyndrom, Bandscheibenoperationen). Bei somatoformen Schmerzpatienten werden im Vergleich zu solchen mit nozizeptiv bzw. neuropathisch determinierten Schmerzzuständen invasive Eingriffe häufiger durchgeführt; einen Medikamentenmissbrauch entwickeln ca. 30 Prozent.

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

  • Im Umgang mit Betroffenen ist es wichtig, dass ihnen ihre Schmerzen genau so „geglaubt“ werden wie jenen, bei denen eine organische Ursache nachweisbar ist. Die Patienten spüren aufgrund ihrer hohen Sensibilität für Zurückweisung sehr schnell, ob sie mit ihren Beschwerden ernst genommen werden.
  • Eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung ist deshalb die wesentliche Voraussetzung für die Motivierbarkeit der Betroffenen zu einer Psychotherapie.
  • Eine Reinszenierung der Muster der Eltern-Kind-Beziehung ist in der Arzt-Patient-Beziehung zu vermeiden, d. h. einseitige Überbewertung des Körperlichen bei der Beschäftigung mit dem Patienten und iatrogene körperliche Misshandlung in Form sehr weit gestellter OP-Indikationen sind zu vermeiden.
  • Auch nach dem Beginn einer Psychotherapie sollte eine umfassende somatische Betreuung bei einem in der Schmerztherapie Erfahrenen gewährleistet sein, um bei Verstärkung der Symptomatik oder dem Auftreten neuer Schmerzen eine erneute diagnostische Odyssee bzw. therapeutische Polypragmasie zu verhindern.
  • Der behandelnde Arzt muss in der Lage sein, die unbewussten „Reinszenierungen“ des Patienten zu erfassen und ein gewisses Ausmaß an Empathie und Erfahrung im Umgang mit den Betroffenen, die „nichts Richtiges haben“, besitzen, um die eigenen Handlungen reflektieren zu können. Hier besteht noch ein großer Weiterbildungsbedarf.

 

Psychotherapie

  • Aufgrund der Bindungsstörung, der psychischen Traumatisierungen und der daraus resultierenden Störung des Selbstwerterlebens und der Beziehung zu anderen Menschen ist eine psychoanalytisch fundierte Psychotherapie die Methode der Wahl.
  • Gute Ergebnisse sind bei der Behandlung in symptomhomogenen Therapiegruppen belegt, wobei jedoch der hohen Kränkbarkeit und den ausgeprägten Abhängigkeitswünschen dieser Patienten Rechnung getragen werden muss, d. h. dass erhebliche Modifikationen zum üblichen psychoanalytischen Behandlungskonzept erforderlich sind (Egle et al, 1992). Durch eine Weiterentwicklung dieses Konzeptes und eine Operationalisierung in Form eines Manuals (Nickel u. Egle, im Druck) ist heute eine wirksame Behandlung durch 40 Gruppensitzungen über einen Zeitraum von sechs Monaten (zweimal wöchentlich) bei vielen der Betroffenen möglich, auch wenn manche wegen der großen Schamproblematik eine Einzeltherapie brauchen.
  • Eine psychoanalytisch orientierte Einzeltherapie ist vor allem bei „nicht-gruppenfähigen“ Patienten indiziert. Dies trifft besonders oft auf Männer zu, die nicht selten zusätzlich noch unter einer Persönlichkeitsstörung leiden.
  • Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungsprogramme sind primär nicht indiziert. Ausnahmen bilden der Einsatz von Entspannungsverfahren im Rahmen eines multimodalen stationären Therapieprogramms oder als gezielter erster Schritt zu einer besseren Motivation für eine psychoanalytisch orientierte Behandlung sowie die vorgeschaltete Durchführung von Schmerzbewältigungsprogrammen bei einer ausgeprägten Chronifizierung mit iatrogener Schädigung.
  • Die stationäre Aufnahme in eine psychosomatische Klinik ist indiziert, wenn
    a) ein Missbrauch von Analgetika oder anderen Medikamenten besteht,
    b) es zu Arbeitsunfähigkeit bzw. häufigen Arbeitsfehlzeiten gekommen ist,
    c) eine ausgeprägte häusliche Konfliktsituation besteht,
    d) mit dem Patienten Zusammenhänge zwischen seiner Schmerzsymptomatik und psychischen Problemen nicht erarbeitet werden können und damit seine Vermittelbarkeit zu einer ambulanten Psychotherapie nicht aussichtsreich ist.
  • Eine Alternative kann die teilstationäre tagesklinische psychosomatische Behandlung darstellen. Leider ist sie bisher nur an wenigen Orten in Deutschland eingerichtet.
  • Hervorzuheben ist die Notwendigkeit einer engen Zusammenarbeit zwischen stationärer und ambulanter Psychotherapie, da ein längerfristiger Erfolg der Behandlung häufig davon abhängt, ob der Übergang in eine ambulante Behandlung gelingt.

 

Medikamentöse Maßnahmen

Für Analgetika besteht keine Indikation. Antidepressiva, v. a. Amitryptilin und Clomipramin, sind nur indiziert, wenn zusätzlich die Kriterien einer depressiven Störung erfüllt sind.

 

Adjuvante Verfahren

Eine ergänzende Behandlung mit Akupunktur sowie mit körpertherapeutischen Verfahren (z. B. konzentrative Bewegungstherapie oder funktionelle Entspannung) kann sinnvoll sein. Sie sind jedoch bisher im ambulanten Bereich keine anerkannte Leistung der gesetzlichen Krankenversicherungen.

Chefarzt

Dr. med. Wolfgang Merkle

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Fax(069) 2196 - 2103
E-Mailrapisarda-eletto.christine(at)hohg(dot)de