Krankenhaus Nordwest

Akuter Schlaganfall: Hervorragende Therapie in der Schlaganfallmedizin durch Optimierung der Abläufe in Hessen

Die gebotene Eile bei der Schlaganfallbehandlung setzt voraus, dass sich im Krankenhaus ein eingespieltes Team aus Neurologen, Neuroradiologen und Anästhesisten um die Patienten kümmert. Nur wenn die Abläufe perfekt eingespielt sind, können unnötige Verzögerungen minimiert werden und stets eine optimale Patientenversorgung gewährleistet bleiben. Auch wenn der Schlaganfall eine häufige Erkrankung ist, können solche Eingriffe nicht in jedem Krankenhaus mit einer Stroke-Unit durchgeführt werden, sondern nur dort, wo die entsprechende Infrastruktur und Expertise vorhanden ist.

Glücklicherweise benötigen die meisten Patienten, die mit einem Schlaganfall ins Krankenhaus kommen, keine interventionelle Therapie und können damit in jeder Stroke-Unit vollumfänglich versorgt werden. Patienten, die jedoch eine interventionelle Therapie bei einem entsprechenden Gefäßverschluss benötigen, müssen dann in eine Klinik mit den entsprechenden Möglichkeiten verlegt werden.

Die Stroke-Unit am Krankenhaus Nordwest (Chefärztin der Neurologie Prof. Dr. Uta Meyding-Lamadé, Leiter der Stroke- Unit Prof. Dr. Matthias W. Lorenz) ist in der Klinik für Neurologie angesiedelt. Hier werden Schlaganfallpatienten engmaschig behandelt und frühzeitig wieder mobilisiert, um die Folgen des Schlaganfalls abzumildern. Sie ist eine der größten Stroke-Units in Frankfurt. Die enge Zusammenarbeit mit dem Institut für Neuroradiologie (Chefarzt Prof. Dr. med. Bodo Kress) ermöglicht es, in Fällen mit einem Gefäßverschluss eine Rekanalisation der verschlossenen Hirnarterien (interventionelle Therapie) durchzuführen. Das Krankenhaus Nordwest verfügt über eine eigene Sektion für Interventionelle Neuroradiologie unter der Leitung von Oberarzt Dr. med. Ansgar Schütz.

In Hessen wurden schon frühzeitig Strukturen geschaffen, die eine solche Verlegung sehr beschleunigen. Im Jahr 2013 wurde das Interdisziplinäre Neurovaskuläre Netzwerk Rhein-Main (INVN) unter Federführung des Krankenhauses Nordwest, der Universitätsklinik Frankfurt am Main und den Dr. Horst Schmidt-Kliniken Wiesbaden gegründet. In diesem Netzwerk kooperiert das Krankenhaus Nordwest eng mit vielen Kliniken im Rhein-Main Gebiet, um eine bestmögliche Versorgung bei einem Schlaganfall zu gewährleisten. Häufig werden Schlaganfall-Patienten, die einer Thrombektomie bedürfen (siehe Kasten), von anderen INVN-Kliniken den Kliniken mit Thrombektomiemöglichkeit, wie z. B. das Krankenhaus Nordwest, zuverlegt.

Die Dringlichkeit solcher Verlegungen wurde auf die höchste Prioritätsstufe festgelegt. Darüber hinaus steht dem Rettungsdienst in Hessen das strategische Dispositionsverfahren IVENA (Interdisziplinärer Versorgungs-Nachweis) zur Verfügung, das jederzeit die verfügbaren Krankenhauskapazitäten anzeigt. Patienten können so direkt in ein Krankenhaus gebracht werden, das freie Kapazitäten hat. Ergänzend sind die meisten der beteiligten Krankenhäuser in der Lage, die angefertigten Bilder des Gehirns in kurzer Zeit zu verschicken. Das Team in der aufnehmenden Klinik kann sich so schon während des Patiententransports auf die Behandlung vorbereiten, und diese nach Ankunft des Patienten direkt einleiten.

Optimierung der Abläufe
Ein wesentlicher Teil einer guten Schlaganfalltherapie – ob nun im Einzelfall eine Thrombolyse oder eine Thrombektomie durchgeführt wird – besteht in der Optimierung der Abläufe und zwar sowohl innerklinisch als auch präklinisch. Die präklinischen Abläufe wurden durch Schulung des Rettungsdienstpersonals verbessert, teils auch durch Hospitationen von Rettungsdienstpersonal an Schlaganfallkliniken. In manchen Schlaganfallkliniken (wie auch am Krankenhaus Nordwest) werden die Abläufe durch ein spezielles „Stroke-Alarm“-System und durch regelmäßige Fortbildungen in Verbindung mit praktischem Training laufend optimiert, um die „Door-to-needle-time“, also die Zeit vom Eintreffen des Patienten in der Klinik bis zur Injektion des Lysebolus, oder die „Door-to-groin-time“, also die Zeit bis zur Leistenpunktion bei der Thrombektomie, so kurz wie möglich zu halten.

Ein Schlaganfall tritt am häufigsten im häuslichen Umfeld auf. Er kann natürlich auch in anderen Situationen auftreten oder erstmals auffallen, z. B. bei der Arbeit, auf der Straße, im Restaurant oder auch in der Arztpraxis oder im Krankenhaus, im Herzkatheterlabor, im OP oder auf Station. In vielen Fällen sind die Abläufe – wie eben dargestellt – gut trainiert und reibungslos, vor allem dann, wenn es sich sozusagen um „Standardsituationen“ handelt.

Gelegentlich ist der Ablauf weniger reibungslos, wenn der Schlaganfall in einem Umfeld auftritt, in dem andere Abläufe eingeübt sind, z. B. in einer Klinik ohne Neurologie. Dies wird in den allermeisten Fällen durch die räumliche Nähe zu Diagnostikmöglichkeiten (CT) ausgeglichen, sodass eine zügige Verlegung auf die nächste Stroke-Unit durchgeführt wird. Dennoch ist es immer nützlich, sich die nötigen Schritte und Prioritäten zu vergegenwärtigen, um den Zeitvorteil zu behalten und eine schnellstmöglich Zuführung zu einer rekanalisierenden Therapie zu gewährleisten.

Deshalb haben wir hier noch einmal die wichtigsten praktischen Schritte in unterschiedlichen Situationen dargestellt.

1. Schlaganfall zuhause
Sofort den Rettungsdienst rufen: 112, Stichwort „Schlaganfallverdacht“

 

Anhaltende Symptome, die eine Behinderung darstellen (selbst wenn es „nur" eine Feinmotorikstörung einer Hand oder eine leichte Sprachstörung ist), sollten Anlass zu einer schnellen Aufnahme in einer Schlaganfallklinik (eine Klinik mit Schlaganfallstation) sein. Das berüchtigte „Abwarten, dass es von selbst weggeht“ hat schon vielen Menschen eine vermeidbare Behinderung beschert.

Auch wenn die Symptome sich wieder vollständig zurückbilden, sollte ohne Verzug eine spezialisierte Schlaganfalleinheit aufgesucht werden. Zum einen können die Symptome wiederkommen, zum anderen muss die Ursache dafür gefunden werden, um den Patienten vor einem zukünftigen Schlaganfall schützen zu können.

Was tun, bis der Rettungsdienst eintrifft?

Bis der Rettungsdienst eintrifft (im Raum Frankfurt sind dies meistens höchstens zehn Minuten), sollten Angehörige, wenn nötig, den Patienten beruhigen. Falls es beengende Kleidungsstücke gibt, sollten diese gelockert werden.

Sie sollten keine Medikamente geben! Gutgemeinte Medikamente, insbesondere „zur Blutverdünnung“, können eine Hirnblutung (die bei Schlaganfallsymptomen immer möglich ist) verschlimmern oder die Notfalltherapie des ischämischen Schlaganfalls verhindern.

Ebenso sollten dem Patienten keine Speisen oder Getränke gegeben werden. Der Schlaganfall kann eine Schluckstörung verursachen, unter Umständen führt normale Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme zur Aspiration mit Atemnot oder zur Pneumonie. Das kann sogar vom Patienten unbemerkt geschehen, wenn nämlich die Sensibilität in Rachen und Kehlkopf durch den Schlaganfall gemindert ist. Der Patient wird im Krankenhaus durch geschulte Logopäden untersucht und erst dann ggf. für orale Kost freigegeben.

Bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes kann man die Zeit nutzen, um medizinische Vorunterlagen wie Arztbriefe, Implantatausweise (Herzschrittmacher), Medikationspläne, Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht zusammenzusuchen und dem Rettungsdienst mitzugeben.

Ansprechpartner für Rückfragen
Angehörige, die den Patienten kennen, den Beginn der Symptomatik beobachtet haben oder vorsorgebevollmächtigt sind, sollten ihre Telefonnummer dem Rettungsdienst mitgeben und erreichbar bleiben. Die fehlende Erreichbarkeit ist
einer der häufigsten Fehler, der die Prognose des Patienten im Einzelfall deutlich verschlechtern kann, da die Entscheidung zur Art der Notfalltherapie sehr zeitkritisch ist und häufig noch wichtige Informationen fehlen.

2. Schlaganfall in der Arztpraxis/Schlaganfall im Krankenhaus (in hospital stroke)

 

Hier gelten im Prinzip die gleichen, eben genannten Punkte. Ein wesentlicher Unterschied ist, dass die Zeugen des Schlaganfalls bzw. diejenigen, die den Patienten aufgefunden haben, meistens nicht die Zeit haben, auf den Anruf des Schlaganfallneurologen zu warten. Deshalb ist eine gute Übergabe besonders wichtig.

Die häufigsten kritischen Punkte sind:
Oft ist der Zeitpunkt, zu dem die Symptome auffallen, nicht der Zeitpunkt des Schlaganfalls. Hier ist es von großer Wichtigkeit, den genauen Zeitpunkt festzustellen, zu dem der Patient noch asymptomatisch war bzw. asymptomatisch gesehen wurde. Hier lohnt sich die genaue Nachfrage bei den zuständigen Pflegekräften. Oft können auch Angehörige weiterhelfen, z. B. wenn der Patient vorher noch mit ihnen telefoniert hat. Manchmal gewinnt man noch entscheidende Informationen durch Nachfrage beim Nachtdienst, bevor dieser das Haus verlässt.

Falls ein Ansprechpartner telefonisch erreichbar bleiben kann, der den Patienten bzw. die Auffindesituation kennt, ist das in vielen Fällen hilfreich.

Sobald die Situation „akuter Schlaganfall“ erkannt ist, sollte unverzüglich ein eine Computertomographie des Gehirns durchgeführt werden. Dabei ist „unverzüglich“ wörtlich gemeint. In den meisten neurologischen Kliniken haben akute Schlaganfallpatienten eine hohe Priorität, und die Schlaganfallteams optimieren laufend ihre Abläufe, um ohne Wartezeiten schnell zur Diagnostik zu kommen und im Bereich von Minuten zu optimieren. Wenn ein mindestens mittlerer Schweregrad der neurologischen Symptome vorliegt, sollte eine CT-Angiografie erwogen werden, wenn die Begleiterkrankungen (wie Nierenfunktion, Hyperthyreose oder Kontrastmittelallergie) dies erlauben. So kann – im Kontakt mit Neurologen und Neuroradiologen des Zielkrankenhauses – schnell die Indikation zu einer Thrombektomie gestellt werden.

Falls der Zugang zur CT-Diagnostik nicht schnell möglich ist, geht es unter Umständen schneller, den Patienten sofort mit dem Rettungswagen in die nächste Schlaganfallklinik zu verlegen.

Auch hier gilt: Eine gut gemeinte Notfallmedikation kann schlimmstenfalls zur iatrogenen Verschlechterung oder zur Verhinderung einer Therapieoption führen.

Folgende Punkte sind zu beachten:

  • Eine akute Schlaganfallsymptomatik kann immer auch von einer Hirnblutung verursacht werden, auch wenn die klinischen Symptome sich spontan bessern.
  • Auch nachdem eine Blutung ausgeschlossen ist, kann eine Therapie mit Heparin eine Thrombolyse verhindern.
  • Hypertensiv entgleiste Blutdruckwerte können Ausdruck einer Bedarfshypertonie sein, die die Perfusion der Penumbra aufrechterhält. Vor Ausschluss einer intrazerebralen Blutung werden meist Blutdruckwerte bis 180 mmHg systolisch toleriert, danach bis zu 200 mmHg natürlich angepasst an eine eventuelle Herzinsuffzienz.

Die sofortige Kontaktaufnahme mit den Neurologen einer nahegelegenen Klinik mit Stroke-Unit bzw. Thrombektomie-Möglichkeit kann über die unten aufgelisteten Notfallnummern erfolgen, welche Klinik
im Moment aufnahmebereit ist, der Softwarelösung IVENA entnommen werden (www.ivena-hessen.de). Falls die Klinik an ein Radiologienetzwerk angeschlossen ist, können die CT-Bilder hierüber sofort übermittelt werden. Alle hessischen Thrombektomie-Kliniken und Stroke- Units sind an das Westdeutsche Teleradiologie- Netzwerk angeschlossen.

3. Schlaganfall im Herzkatheter-Labor

Gelegentlich fallen während oder nach einer Koronarangiografie bzw. eines Linksherzkatheters Schlaganfallsymptome auf. Falls zu diesem Zeitpunkt die Schleuse noch liegt, sollte sie nicht gezogen, sondern angenäht und steril verbunden werden. Den intraarteriellen Zugangsweg zu belassen, kann Zeit sparen bei der mechanischen Thrombektomie, und auch bei einer systemischen Thrombolyse ist es günstiger, wenn die Schleuse vorerst liegenbleibt und ggf. nach Abschluss der Lyse entfernt wird. Dieses Vorgehen vermindert die Wahrscheinlichkeit einer thrombolyseinduzierten Nachblutung aus der Punktionsstelle.

Es sollte sofort Kontakt mit dem diensthabenden Neurologen aufgenommen werden. Falls es an der Klinik keine Stroke- Unit gibt, empfehlen wir die sofortige Kontaktaufnahme mit einer nahegelegenen Klinik mit Stroke-Unit bzw. Thrombektomie- Möglichkeit, wie oben beschrieben.

4. Schlaganfall im OP

Hier gilt Ähnliches wie unter 3. Wir empfehlen, sofort beim Erkennen der neurologischen Symptome Kontakt zur Abteilung für Neurologie am eigenen Haus oder, wenn nicht vorhanden, mit einer nahegelegenen Schlaganfallneurologie aufzunehmen.

Wichtige Informationen für den Neurologen/die Neurologin sind

  • Wenn die Schlaganfallsymptome nach Ausleitung bemerkt werden, der Zeitpunkt der Einleitung
  • Intraoperative Besonderheiten (z. B. hoher Blutverlust, Blutdruckabfall, hypertensive Entgleisungen, epileptische Anfälle)
  • Eine Stellungnahme des Operateurs zum Blutungsrisiko bei eventueller Thrombolyse

Dank der aktuellen, effektiven Therapieoptionen, zusammen mit schnellen Abläufen und hoher Priorität für Transport, Diagnostik und Therapie lässt sich die Prognose des Schlaganfalles weiter verbessern.

Entwicklung der intraarteriellen Therapie bei der Schlaganfallbehandlung

Zum Ende der ersten Dekade der 2000er Jahre schien die Therapie des akuten Schlaganfalls „am Ende der Fahnenstange“ angekommen zu sein. Mit der systemischen Thrombolyse stand eine evidenzbasierte Therapie zur Verfügung, die einen gut belegten Benefit hat. Allerdings wurde die Wahrnehmung im Alltag einer Stroke-Unit oft von den schwer betroffenen Patienten bestimmt, deren Gefäßverschluss (meist großer Hirngefäße) sich trotz schneller Zuverlegung eben nicht mit systemischer Thrombolyse rekanalisieren ließ.

Es wurde nach weitergehenden Behandlungsstrategien gesucht. Naheliegend war zunächst, die Lysetherapie direkt am Thrombus anzuwenden. Hierzu wurde von der Leiste aus ein kleiner Mikrokatheter bis direkt vor den Thrombus geführt und das Lysemedikament direkt am Thrombus appliziert. Doch auch hiermit ließen sich viele Verschlüsse nicht auflösen.

Daraus resultierte das Bestreben, den Verschluss mechanisch zu rekanalisieren, indem man den Embolus aus dem Gefäß entfernt. Hierzu wurden unterschiedliche Devices ersonnen und getestet.

Einerseits gab es Drahtgeflechte (2004 Merci-Retriever, Fa. Concentric), Körbchen (2005 Catch, Fa. Balt) bzw. bürstenartige Gebilde (2006 pCR, Fa. Phenox), die sich mit dem Thrombus verhaken, und diesen beim Rückzug dann mit sich ziehen sollten. Diese Devices waren jedoch nicht besonders effektiv.

Ein weiterer Ansatz war, den Thrombus mit einem Aspirationskatheter abzusaugen. Da zum damaligen Zeitpunkt die Durchmesser dieser Aspirationskatheter jedoch nicht groß genug waren, um den Thrombus komplett abzusaugen, musste dieser dazu mit einem speziell geformten Mikrodraht zunächst fragmentiert werden (2006 Penumbra Aspirationssystem, Fa. Penumbra). Hiermit konnten zwar gute Rekanalisationsraten erzielt werden, aufgrund der Fragmentation der Thromben war jedoch das klinische Ergebnis schlechter als erwartet, da die Fragmente zum Teil abgeschwemmt wurden und weiter entfernte Gefäße verschlossen.

Die Initialzündung
Die Geschichte der modernen Thrombektomie beim Schlaganfall begann am 3. März 2008, als Prof. Hans Henkes im Katharinenhospital in Stuttgart eine 67-jährige Patientin mit einem Schlaganfall (NIHSS 10) bei einem großen Gefäßverschluß zur intraarteriellen Thrombektomie angiographierte, da eine iv-Lysetherapie keinen Erfolg gezeigt hatte. Mit einem bürstenartigen pCR Device ließ sich zwar etwas Thrombusmaterial gewinnen, der Verschluss jedoch nicht rekanalisieren. Mercioder Catch-Retriever (zum damaligen Zeitpunkt die einzigen sonstigen zugelassenen Produkte) waren gerade nicht verfügbar. Auf der Suche nach einem Device, was so mit dem Thrombus interagieren könnte, um ihn herausziehen zu können, verfiel er auf die Idee, einen Stent (Solitaire, Fa. ev3) zu verwenden, der eigentlich für die Behandlung von intracraniellen Aneurysmata entwickelt worden war. Der Stent wurde in Höhe des Verschlusses entfaltet und nach einer Wartezeit von mehreren Minuten unter Aspiration am Führungskatheter zurückgezogen. Daraufhin war das gesamte Gefäßgebiet vollständig rekanalisiert und die Patientin erwachte mit einem NIHSS von 2 aus der Narkose. Bei einer Kontrolle nach 30 Tagen war der NIHSS bei 0.

Der Durchbruch
Die nun folgenden Jahre zeigten eine zunehmende Verbreitung der mechanischen Thrombektomie mittels Stentretriever und die Initiierung mehrerer großer klinischer Studien zur Sicherheit und Effektivität der Methode bei der Behandlung von Verschlüssen der A. cerebri media. Im Jahr 2015 erschienen dann innerhalb kurzer Zeit einige Studien, die die Effektivität und die Sicherheit der Thrombektomie bewiesen. Mehrere Studien wurden sogar vorzeitig abgebrochen, da die
Effizienz vorzeitig offensichtlich war.

  • SWIFT (Solitaire vs Merci), 113 Patienten > Stop wegen Effizienz
  • Trevo-2 (Trevo vs Merci), 178 Patienten
  • MR Clean (Thrombektomie vs iv-Lyse alleine)
  • Escape (Thrombektomie vs iv-Lyse alleine), 316 Patienten > Stop wegen Effizienz
  • Swift-Prime (Thrombektomie vs iv-Lyse alleine), 196 Patienten > Stop wegen Effizienz
  • Extend-IA (Thrombektomie vs iv-Lyse alleine), 70 Patienten > Stop wegen Effizienz

In der Folge dieser Studien entwickelte sich die mechanische Thrombektomie weltweit zum Standard der Behandlung von Schlaganfällen mit großen Gefäßverschlüssen. Die Technik setzte sich in den interventionell tätigen Neuroradiologischen Abteilungen rasch auf breiter Front durch. Eine 24/7-Bereitschaft zur Thrombektomie konnte so schnell flächendeckend angeboten werden. Der oftmals beeindruckende Erfolg der neuen Methode hat die Wahrnehmung der Prognose des Schlaganfalls zumindest unter Schlaganfall-Medizinern deutlich verändert.

Weiterentwicklung der mechanischen Thrombektomie
Im Laufe der Verbreitung der mechanischen Thrombektomie als anerkannte Form der Behandlung eines akuten Schlaganfalls wurden Weiterentwicklungen auf mehreren Ebenen vorangetrieben.

Einerseits stellten weitere Firmen alternative Stentretriever vor, indem Materialien, Geometrie der Stentmaschen und Konfiguration der Retriever modifiziert wurden. Es gab Größenanpassungen, um sowohl kleinere, weiter entfernte Gefäße zu erreichen, aber auch, um größere, proximaler gelegene Verschlüsse behandeln zu können.

Führungskatheter mit Ballons an der Spitze wurden eingeführt, um während des Rückzugs des Stentretrievers durch eine kräftige Aspiration zu verhindern, dass Thrombusfragmente in die Peripherie geschwemmt würden.

Parallel wurde auch die Aspirationstechnik weiterentwickelt. Die Durchmesser der Aspirationskatheter wurden vergrößert, sodass die Thromben nun ohne vorherige Fragmentation abgesaugt werden können. Die große technische Herausforderung hierbei ist, dass der Katheter stabil genug sein muss, um durch den Sog nicht zu kollabieren. Gleichzeitig muss er aber flexibel genug sein, um durch die engen Kurven der Hirngefäße bis zum Verschluss geführt werden zu können.

Da es weiterhin eine Anzahl an Verschlüssen gibt, die sich auch unter Verwendung mehrerer Manöver und unterschiedlicher Aspirationskatheter oder Stentretriever nicht eröffnen lassen, wird auch intensiv an der Zusammensetzung der gefäßverschließenden Thromben geforscht, indem geborgenes Thrombusmaterial feingeweblich untersucht wird. Anschließend kann man entsprechende Thromben unter Laborbedingungen herstellen und testen, mit welchen Methoden sie sich am besten entfernen lassen. Die begleitende Forschung konnte mittlerweile wichtige Erkenntnisse gewinnen. Unbestritten ist es eminent wichtig, den Thrombus so schnell wie möglich zu entfernen, idealerweise auch gleich beim ersten
Manöver. Auf der anderen Seite gibt es immer wieder Patienten, die auch mehrere Stunden nach Eintritt des Schlaganfalls davon profitieren können, wenn das Blutgerinnsel entfernt wird und die Durchblutung des Gehirns wiederhergestellt wird.

Sämtliche modernen Verfahren der interventionellen Schlaganfallbehandlung werden durch die Sektion für Interventionelle Neuroradiologie des Krankenhauses Nordwest angeboten und eingesetzt.

Leitender Oberarzt

Prof. Dr. med. Matthias W. Lorenz

Facharzt für Neurologie, Intensivmedizin, DEGUM Kursleiter (Stufe 3)

Telefon
Fax (069) 7601 - 4440
E-Mail ilzhoefer.susanne(at)khnw(dot)de
Sektionsleiter Interventionelle Neuroradiologie

Dr. med. Ansgar Schütz

Facharzt für Diagnostische Radiologie, Schwerpunktbezeichnung Neuroradiologie, DeGIR-Ausbilder Module E und F