Hospital zum Heiligen Geist

Social Distancing in der Psychosomatik – eine besondere Herausforderung für Patienten und Therapeuten

Der Beginn der SARS-CoV-2-Pandemie bewirkte einen gesellschaftlichen Schock im persönlichen und beruflichen Bereich. Gerade in der Medizin hatte und hat die Pandemie sehr unterschiedliche Auswirkungen und Konsequenzen für die einzelnen Fachbereiche so auch für die Psychosomatik. Das Konzept des Social Distancing, als einzig wirksame Maßnahme gegen die Pandemie, wurde in der Psychosomatik sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich zu einer großen Herausforderung.

Zeichnung eines hilflosen Strichmännchens umgeben von dicken Mauern, die nach außen mit Stacheln bewehrt sind.

Mit der fünften Verordnung zur Bekämpfung des Corona-Virus vom 16. März 2020 der Landesregierung Hessens wurde schnell klar, dass wir in der Psychosomatik nicht mehr so arbeiten konnten wie vor der Pandemie. Das gesamte Therapie-Setting, das essenziell auf persönliche Nähe mit den Therapeuten, aber auch der Patienten als Gruppe untereinander aufbaute, musste umgestellt werden. Zentraler Punkt der Verordnung war die  Abstandsregelung – das Social Distancing. Damit war eine Weiterführung der gruppentherapeutischen Aktivitäten nicht mehr möglich. Die Arbeit mit den Patienten in der Psychosomatik, die in erster Linie Beziehungsmedizin ist, wurde vor eine große Herausforderung gestellt.

Dazu kam, dass laut §1 der Verordnung, Behandlungen für die keine dringende medizinische Notwendigkeit bestand, ausgesetzt werden mussten. Auch dies traf die Psychosomatik in besonderer Weise. Haben Behandlungen in der Psychosomatik nur einen fakultativen und keinen notwendigen Stellenwert? Diese Frage berührte das Selbstverständnis der Psychosomatik und belastete ihre Arbeit in den ersten Wochen der Corona-Krise in besonderer Weise.
 

Erste Phase der Pandemie - Vorübergehende Schließung der Tagesklinik
Das Arbeiten mit den Patienten in der Tagesklinik wurde durch die Verordnung deutlich erschwert: keine Morgenbesprechung mit den Patienten, nur noch eingeschränkte Teambesprechungen, keine Kleingruppe mehr, keine Gruppen für Entspannung, Kunst, Konzentrative Bewegungstherapie (KBT). Unter diesen Bedingungen war die Therapie in der Tagesklinik nicht mehr möglich. Die Tagesklinik ganz zu schließen, war eine Entscheidung, die mir als Leiter sehr schwerfiel, zumal wir dies allen Patienten innerhalb von zwei Tagen vermitteln mussten. Erstaunlich war, auf wie viel Verständnis wir dabei bei den betroffenen Patienten stießen. Alle Patienten erhielten das Angebot, ihre Therapie in der Tagesklinik nach der Krise wieder aufzunehmen. Allen „not“-entlassenen Patienten gaben wir die Möglichkeit, ihre Therapie noch für zwei Wochen als telefonische Einzeltherapie weiterzuführen. Patienten, die in größter Not waren, wurden in den stationären Bereich verlegt.

Keine Beurteilung des Patienten möglich

Therapie der stationären Patienten mit verändertem Konzept
Um unsere stationären Patienten auch unter der Maßgabe des Social Distancing weiterhin gut betreuen zu können, erstellten wir ein angepasstes Konzept. Die Arbeit auf Station wurde mit etwa 20 statt der sonst 30 Patienten in einem total veränderten Setting weitergeführt. Das veränderte Konzept umfasste neben dem erarbeiteten Hygienekonzept fast ausschließlich Einzeltherapie, dies galt auch in allen Bereichen der multimodalen Therapie. Die Aufrechterhaltung dieses Kernbereiches erwies sich als enorm wichtig für die Patienten aber auch für den Zusammenhalt des Teams.

Durch die massiv veränderten Rahmenbedingungen ergaben sich verschiedene Auswirkungen auf die Arbeit mit den Patienten. Die zentrale Frage war, wie Psychosomatik im Rahmen des Social Distancing möglich ist, wo sie doch Nähe aufbauen, Beziehung fördern muss, um affektive Störungen und Somatisierungen aufheben zu können. Psychosomatik braucht einen sicheren Rahmen, in dem sich die Übertragungsmöglichkeit der inneren Konflikte der Patienten entfalten und gedeutet werden können.

Das Gruppenverbot und das Angebot von Kreativverfahren ausschließlich im Einzelkontakt (Kunst und KBT) führten in der Arbeit mit den Patienten zu einer verschärften und schnelleren Auseinandersetzung mit biografischen und sehr belastenden Themen. Die mangelnde Möglichkeit der Relativierung der eigenen Probleme in der Gruppe, im gemeinsamen Containing, in der Ablenkung, im Humor usw. ließ die eigenen Themen wie in einer Art Vergrößerungsglas erscheinen und verschärfte die Symptome wie Verzweiflung, teilweise dissoziative Symptome und Panik. Gleichzeitig wurden aber auch Themen in einer Art Turbogang benannt und bearbeitet.

Neben dem Wegfall der Gruppen als Rahmen der Therapie waren die Schwierigkeiten für die Therapeuten, die sich durch Abstand und Maskenpflicht ergaben, vielfältig. Es war kein szenisches Erkennen der Patientensituation möglich. Die konkrete Beziehungsaufnahme durch Händeschütteln entfiel. Verbindlichkeiten durch Austausch von Mimik, Körperhaltung und Gestaltung der Begegnung konnten nicht aufgebaut  werden. Auch konnte keine Beurteilung der Patienten über Gepflegtheit, Gangbild, Umgang mit dem Raum des Therapeuten, Kleidungsstil, Ernährungszustand, Antrieb oder dem Umgang mit Pausen erfolgen. Wir standen insgesamt vor einer neuen, schwierigen Behandlungssituation.

Masken: Patienten und Therapeuten mit halben Gesichtern
Alle Patienten mussten, sobald sie ihr Einzelzimmer verließen, eine Mund-Nase-Maske tragen. Die Mitarbeiter mussten die Maskenpflicht im  therapeutischen Kontakt und im Kontakt untereinander ebenfalls beachten. Der Händedruck entfiel sowohl bei den Mitarbeitern als auch im Kontakt mit den Patienten.Therapeuten und Patienten sahen in der Therapiesituation nur noch halbe Gesichter, dadurch entstanden Einschränkungen der Mimik und der Kommunikation. Einige Therapeuten empfanden die Masken wie eine Barriere. Mimik drückt das Empfundene aus und unterstreicht  das gesagte Wort, diese Wahrnehmung fällt in der Therapiesituation mit Maske weg. Andererseits kann die Maske auch einen gewissen Schutz bieten zwischen Patient und Therapeut und umgekehrt.

Auch die Stimme ist verändert. Sprachliche Feinheiten werden durch die Maske teilweise „verschluckt“. Laut - leise, Färbung der Stimme, zittrig, unsicher, Seufzer können nicht mehr wahrgenommen werden. Beim beobachtenden Begleiten der Patienten während der Gestaltungsphase geht Wichtiges verloren, da die Empfindungen nicht mehr deutlich zu sehen sind. Die gesamte Begegnung mit dem Gegenüber, die emotionale Resonanz ist deutlich eingeschränkt. Gerade in den wenigen Gruppenarbeiten, die noch möglich waren, lief sie Gefahr, ganz verloren zu gehen.

Positive Aspekte der veränderten Therapiesituation
Zum Beispiel in der Musiktherapie boten die veränderten Rahmenbedingungen große Chancen: Die musiktherapeutische Arbeit mit kleineren Gruppen ermöglichte es, die Spielprozesse einzelnen Patienten sehr genau zu verfolgen und klanglich-rhythmisch-dynamische Prozesse gut nachzuvollziehen.

Das Spiel aller Patienten war durch die veränderte Situation gut hörbar, es wurde insgesamt eher vorsichtig gespielt. Der Wunsch nach Harmonie und Wohlklang war in dieser speziellen Situation vielleicht noch mehr ausgeprägt. Doch auch hier fehlte es sehr, einzelne Gesichter zu sehen. Andererseits war die Konzentration nun mehr auf die Klänge gerichtet. Die Instrumenten-Auswahl bestand häufig aus Saiten- und Metallinstrumenten, die lange nachklingen. Seltener wurden Rhythmusinstrumente gewählt.

Ein Therapeut verwies darauf, dass er sich an die Freud'sche Situation vom Ausschalten der Betrachtung der Mimik durch das Liegen des Patienten auf der Coach erinnert fühlt, um der Phantasie mehr Raum zu lassen. Wo eine Mimik fehlt, ist man mehr auf das Hören angewiesen, das Nuancen in der Veränderung des Sprechtons wahrnimmt. Die Zwischenleiblichkeit erfährt in der neuen Situation eine bewusstere Wahrnehmung und erzeugt  eine Nähe, die sich gerade aus der Distanz speist.

Von einigen Patienten gab es die Rückmeldung, dass sie die Einzeltherapie als sehr intensiv und gut wahrgenommen haben und dadurch eine ganz andere therapeutische Beziehung entstanden sei.

Erfreulicherweise haben in dieser ersten Phase der Pandemie fast keine Patienten ihre Therapie abgebrochen. Dankbarkeit, Demut, Durchhalten, das sind Tugenden, die in dieser Phase mehr zum Wirken kamen. Von den Mitarbeitern wurde immer wieder berichtet, wie froh Patienten waren, dass die Tagesklinik wieder aufgemacht wurde, sie wiederkommen konnten, dass die stationäre Einheit weiterlief und alle so großen Einsatz zeigten.

Wo eine Mimik fehlt, ist man mehr auf das Hören angewiesen

Die Arbeit in der Einzeltherapie: Intensiver, weniger Schamgrenzen, größere Abhängigkeit
Manche Patienten empfanden durch die intensive Arbeit mit dem Therapeuten eine nie gekannte und stets befürchtete Abhängigkeit von ihren Behandlern. Die Zeiten der Therapien wurden sehnsüchtig erwartet und schienen fast existentiell bedeutsam.

In der Kunsttherapie konnten die Therapeuten mit den Patienten sehr viel prozessorientierter mit den gestalteten Bildern arbeiten. Das lag an dem Einzelsetting, aber natürlich auch an der hohen Frequenz und an der zur Verfügung stehenden Zeit. Es war für Patienten und Therapeuten wertvoll zu sehen, wie wirksam die Kunsttherapie sein kann. Es machte deutlich, welch ein Potential in dieser Therapieform stecken kann, wenn ihr ausreichend Raum gegeben wird. Aber die Einzeltherapie erforderte natürlich viel mehr Präsenz des Therapeuten und nichts blieb im Verborgenen.

Drei Mal wöchentlich einen Patienten einzeln betreuen zu dürfen, war für die konzentrative Bewegungstherapie neu und sehr bereichernd. Es war möglich, ganz gezielt und intensiv an einem Thema zu arbeiten und auch in die Tiefe zu gehen.

Insgesamt war es erstaunlich, wie aufgehoben und geborgen sich die Patienten auf Station fühlten, wie wenig die Patienten konkret vor dem Virus Angst hatten. Eine Zwangspatienten sagte sogar: „So gut wie jetzt ist es mir noch nie gegangen, da ich mich in meiner Angst vor Ansteckung noch nie von den anderen so verstanden gefühlt habe wie derzeit." Die Einengung durch das Ausgangsverbot von Station wurde allerdings von allen Patienten sehr belastend erlebt.
 

Zweite Phase der Pandemie - Öffnung der Tagesklinik

In der zweiten Phase der Pandemie im Herbst 2020 ging es darum, die psychosomatische Tagesklinik unter veränderten Bedingungen wieder zu eröffnen. Wir entschieden uns, die Gruppen aufzuteilen, sodass pro Gruppe nur noch 10 statt 20 Patienten betreut wurden und dies in einer kürzeren Zeit nämlich 4,5 statt 8 Stunden bei etwa gleichem Therapieprogramm.

Was hat sich dadurch verändert?
Die kleineren Gruppen machen in den Gruppentherapien zweierlei deutlich: Einerseits fehlt die Vielfalt der Gruppendynamik, d. h. die üblichen Vorteile der halboffenen Gruppen fallen weg wie das Einführen der Patienten in die Gruppenprozesse durch die Mitpatienten. Gleichzeitig wächst der Druck auf die Patienten, sich am Gruppengeschehen zu beteiligen, was auf dem ersten Blick positiv erscheint, jedoch ggf. die Blockierung sogar noch verstärken kann. Das Fehlen eines Patienten wird spürbarer und die Mitpatienten müssen in die Gruppe passen. Andererseits ist es durch die kleinere Gruppe für manche Patienten deutlich leichter, sich zu öffnen. Die geringere Anzahl der Mitpatienten in den Aufenthaltsräumen und der größere räumliche Abstand machen das Gruppengeschehen und die Gespräche zwischendurch schwieriger. Das gemeinsame Mittagessen entfällt. Insgesamt werden die Prozesse auf der Station weniger intensiv.

Die Zahl der Patienten, die aufgrund der Angst vor einer Klinik eine tagesklinische Behandlung möchten anstatt einer vollstationären, steigt.

Die Vormittagsgruppen (die Patienten dürfen in der Regel die Gruppe auswählen) waren wesentlich aktiver am therapeutischen Geschehen beteiligt, während sich in den Nachmittagsgruppen (fast zu erwarten) eher die Patienten einfanden, die etwas passiver, abwartender sind, vielleicht sogar etwas Prokrastinationstendenzen (Tendenz alles aufzuschieben) hatten.

Für die Therapeuten war die Lage in der zweiten Phase noch belastender: Weniger Patienten pro Gruppe bedeutet mehr Arbeit, zum Teil auch über die Kernzeit hinaus. Es gab immer noch wenig Möglichkeiten zum Austausch untereinander, eigene Sorgen und Reduktionen im Alltagsleben reduzierten die Ressourcen auch der Therapeuten und des Krankenpflegepersonals. Die Irritierbarkeit nahm zu, die Containing-Fähigkeit (also Spannungen aufzufangen und auszuhalten) nahm ab, sodass auch das Arbeitsklima darunter litt und leidet, auch wenn nun durch die fast vollständige Impfung des Personals sehr viel Druck von uns genommen wird.

Besonders gefreut haben wir uns, dass es uns in den ganzen nun fast 1,5 Jahren durch die hervorragende Disziplin mit den Hygieneregeln, dem Maskentragen, der Testung und den Quarantänemaßnahmen gelungen ist, fast keine Coronainfektionen auf Station zu haben.


In der zweiten Phase der Corona-Pandemie werden die sozialen Folgen eine viel größere Rolle spielen:

  • Wirtschaftliche Nöte
  • Zerstörte Existenzen
  • Durch die erzwungene Nähe verschärfte Paar- und Familienkonflikte (es ist mit einer erhöhten Scheidungsrate zu rechnen)
  • Gewalt in der Familie
  • Voraussichtlich wird auch die Zahl der Suizide ansteigen
  • Posttraumatische Belastungsstörungen durch Aufenthalte in Intensivstationen, Miterleben von Dramen bei Angehörigen

Ausblick
In den „Normalzustand“ werden wir erst wieder kommen, wenn es eine Impfung oder wirksame Behandlung für alle geben wird und damit das Social Distancing nicht mehr notwendig sein wird. Wie verändert unsere Gesellschaft nach dieser Krise sein wird, können wir noch nicht einmal ahnen. Gerade im Bereich der Kinder und Jugendlichen, in dem Bereich der Singles und älteren Patienten sind die Auswirkungen im psychischen Bereich zum Teil verheerend.

Besonders herausfordernd werden auch die Patienten sein, die nach einer durchgemachten Coronaerkrankung somatische Folgeschäden zum Beispiel im Bereich des zentralen Nervensystems haben, die mit Konzentrationsstörungen, Leistungsabfall, Ermüdung und vielfältigen somatopsychischen Erscheinungen einhergehen (Long- Covid-Syndrom mit Symptomen wie Atemnot, Schwindel, Herzmuskelentzündungen, Geschmacksstörungen oder Ohrgeräuschen). Davon ausgehend, dass rund 40 Prozent der in der Klinik behandelten Corona-Patienten längerfristig eine Behandlung benötigen, wird das insbesondere für die Psychosomatik eine große Herausforderung!

In der Zwischenzeit beginnt sich nach der dritten Welle die Aussicht wieder zu verbessern, es kommt wieder Hoffnung auf, bald wieder größere Gruppen behandeln zu können und in unser altes Setting zurückzukehren.

An diesem Artikel haben zahlreiche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Psychosomatischen Klinik durch ihre Rückmeldung beigetragen und mitgewirkt.

 

Chefarzt

Dr. med. Wolfgang Merkle

Telefon
Fax(069) 2196 - 2103
E-Mailrapisarda-eletto.christine(at)hohg(dot)de