Differenzierte Therapie des Uterus myomatosus

Bei Symptomen, die an einen Uterus myomatosus denken lassen, bzw. im Rahmen der Sterilitätsdiagnostik, ist der transvaginale Ultraschall das beste bildgebende Verfahren zur Diagnostik. Aufwendigere Verfahren wie CT oder MRT bringen keinen weiteren Erkenntnisgewinn, werden aber nichtsdestotrotz häufig durchgeführt. Im transvaginalen Ultraschall können Größe, Lage und Anzahl der Myome recht genau bestimmt werden, auch wenn es bei multiplen Myomen (sogenannter Kartoffelsackuterus) oder sehr großen Myomen Limitationen gibt. Bei großen Myomen ist der transabdominale Ultraschall hilfreich. Bei großen Myomen bzw. Myomen, die intraligamentär liegen, sollte ergänzend ein Nierenschall zum Ausschluss der Ureterkompression durchgeführt werden.
 

Myome können subserös, intramural oder submukös sowie als Mischformen subserös/intramural, intramural/submukös auftreten. Darüber hinaus treten Myome gestielt aus und sind mitunter sonografisch schwierig von Adnexbefunden zu unterscheiden. Myome können intraligamentär, d.h. zwischen Uterus und Beckenwand, auftreten und verursachen dann gelegentlich durch Ureterkompression einen Harnstau. Entsprechend ihrer Lage und Größe verursachen Myome unterschiedliche Symptome. So können schon kleinere, subserös gelegene Myome erhebliche Hypermenorrhö bedingen und darüber hinaus ein Konzeptionshindernis darstellen. Intramurale Myome kommen erst ab einer gewissen Größe und je nach
Lage als Ursache unterschiedlicher Beschwerden (Hypermenorrhö, Unterbauchschmerzen, Druck auf Blase oder Darm, Infertilität) in Frage. Subseröse Myome sind häufig symptomlos und verursachen erst beo zunehmender Größe Schmerzen und Druckbeschwerden.

Im Vergleich zu Sarkomen treten Myome 400mal häufiger auf

Uterussarkome sind im Unterschied zu Myomen maligne Neubildungen der Uterusmuskulatur. Es gibt kein bildgebendes Verfahren, mit denen beide Entitäten voneinander unterschieden werden können. Im Vergleich zu Sarkomen treten Myome 400mal häufiger auf, so dass nicht bei jedem Myom mit Wachstumstendenz die Verdachtsdiagnose eines Sarkoms im Raum steht. In der Postmenopause, in der kein Myomwachstum mehr auftreten sollte, ist schnelle Größenzunahme dringend verdächtig auf ein malignes Geschehen. Bei Verdacht auf Uterussarkom verbieten sich operative Verfahren, die ein Morcellement des Myomgewebes notwendig machen (laparoskopische Myomenukleation).
 

Bei symptomatischem Uterus myomatosus und sicher abgeschlossener Familienplanung steht als operatives Verfahren die Hysterektomie an erster Stelle. Welches Verfahren angewandt wird, ist von der Größe des Uterus, der Parität, Voroperationen, Leibesumfang, Komorbiditäten und nicht zuletzt von der operativen Schule des Operateurs abhängig. Die laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH) ist ein schonendes, minimal invasives Verfahren, das bei entsprechender Übung des Operateurs auch bei größeren Uteri möglich ist. Da eine LASH ein Morcellement des Uterus notwendig macht, darf dieses Verfahren bei Verdacht auf Uterussarkom nicht angewandt werden. Da sich ein Sarkom präoperativ nie ausschließen lässt und ein intraoperativer Schnellschnitt nicht möglich ist, ist eine entsprechende Aufklärung (Zellverschleppung bei Morcellement im Fall eines Sarkoms mit evtl. Verschlechterung der Prognose) obligat. Dies gilt auch für alle laparoskopischen Myomenukleationen.

Falls die Frau den Wunsch nach Uteruserhalt äußert, ist selbstverständlich eine Myomenuklation möglich. Wenn möglich, sollte dies laparoskopisch erfolgen. Bei großen und/oder multiplen Myomen erfolgt die Myomentfernung per Querlaparotomie, wobei die Reizschwelle je nach Operateur unterschiedlich ist. Falls lediglich submuköse Myome vorliegen, bietet sich die Resektion per hysteroscopiam an.

Symptomatische Uterusmyome bei  Patienten, deren Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist oder bei denen eine Fertilitätsproblematik vorliegt,  werden üblicherweise durch laparoskopische, hysteroskpische oder offene Enukleation der Myome wie oben beschrieben behandelt.

Bei Patientinnen mit asymptomatischen Uterus myomatosus und Kinderwunsch ohne Sterilitätsanamnese muss eine differenzierte Betrachtung erfolgen. Submuköse Myome sowie intramurale Myome größer als 4 cm können ein Konzeptionshindernis darstellen. Myome ab  3 cm Größe können ungeachtet ihrer Lage mit diversen Problemen in der Schwangerschaft (s. u.) vergesellschaftet sein. Demgegenüber steht nach Myomenukleation ein erhöhtes Risiko für eine Uterusruptur (0,6-1 Prozent) in der Folgeschwangerschaft. Die Evidenzlage ist auf diesem Gebiet leider recht dürftig, so dass es eine individuelle Entscheidung der Patientin ist, ob operiert oder zunächst der Versuch der Realisierung des Kinderwunsches erfolgt.

Für Steriltätspatientinnen mit Myomen gilt prinzipiell das Gleiche, allerdings wird in diesem Fall die Operationsindikation deutlich großzügiger gestellt, da vor einer aufwendigen und kostspieligen  Kinderwunschbehandlung optimale Bedingungen für eine Konzeption und eine anschließende Schwangerschaft hergestellt werden sollen.
 

Seit einiger Zeit ist selektive Progesteron-Rezeptor-Modulator Ulipristalacetat (Esmya) zur intermittierenden Intervall- therapie bei symptomatischen Uterusmyomen zugelassen. Im 3-monatigen Behandlungsintervall kommt es üblicherweise zur Oligomenorrhö sowie zur Größenreduktion der Myome. Die Verbesserung der Blutungssituation bleibt üblicherweise weit über das Therapieintervall bestehen. Bei erneuter Hypermenorrhö kann ein erneutes Behandlungsintervall angeschlossen werden. Bei Lebererkrankungen ist das Medikament kontraindiziert. Regelmäßige Kontrolle der Leberenzyme ist obligat. Endometriumhyperplasie ist eine häufige Nebenwirkung.

Ulipristalacetat eignet sich gut zur Symptomkontrolle bei perimenopausalen Patientinnen, die man auf diese Weise medikamentös und ohne Operation bis zur Menopause begleiten kann. Bei niedrigem Hb-Wert kann durch eine Therapie mit Esmya der Hb-Wert vor einer geplanten Myomentfernung angehoben werden. Eine präoperative Behandlung von Myomen mit Ulipristalacetat verkleinert Myome zwar, erschwert aber das schichtgerechte Operieren, so dass daraus kein wirklicher Vorteil erwächst. Über Schwangerschaften und Entbindungen nach Therapie mit Esmya existieren Fallberichte, jedoch keine belastbaren Daten, so dass die medikamentöse Therapie bei Sterilitätspatientinnen keine Rolle spielt. Des Weiteren ist die intermittierende Intervalltherapie eine Option für Patientinnen, die eine Operation ablehnen oder bei denen diese kontraindiziert ist.

Komplikationen treten  in 10 bis 40 Prozent  der Schwangerschaften auf

Myome in der Schwangerschaft treten mit einer Inzidenz von 0,1 bis zu 10,7 Prozent auf. Während der Schwangerschaft können Myome vor allem in den ersten beiden Trimestern schnell wachsen und durch die Größenzunahme Beschwerden verursachen. Andererseits ist eine postpartale Größenabnahme der Myome um mehr als 50 Prozent in ca. 72 Prozent der Fälle beschrieben. Komplikationen treten in 10 bis 40 Prozent der Schwangerschaften auf. Myome können das Risiko für Fehlgeburten, vorzeitige Wehentätigkeit, fetalen Lageanomalien sowie für postpartale Nachblutungen erhöhen. In seltenen Fällen kann es auch in der Schwangerschaft zu sehr schmerzhaften Myomnekrosen kommen oder auch zu kompressionsbedingten fetalen Gliedmaßenanomalien. Das Risiko von myombedingten Komplikationen während der Schwangerschaft steigt an, wenn Myome > 3 cm sind. Andererseits ist bekannt, dass auch Patientinnen, deren Myome > 10 cm sind, in 70 Prozent der Fälle vaginal entbunden werden können.

Die Uterusarterien-Embolisation zur Myomtherapie wird immer wieder als alternative Therapiemöglichkeit bei Uterus myomatosus diskutiert und ist im Einzelfall eine sinnvolle Alternative zur Operation. Sie kommt in Frage für Patientinnen, die eine Operation strikt ablehnen oder bei Kontraindikation für eine solche. Für Patientinnen mit Kinderwunsch ist die Rolle dieses Verfahrens als Behandlungsoption bisher jedoch noch nicht ausreichend geklärt.

Die MRT-gesteuerte Ablation von Myomen mittels hochfrequentem, fokussiertem Ultraschall (HIFU) ist ein neues Verfahren, welches nur in wenigen Zentren in Deutschland angeboten wird. Hier erfolgt unter MRT-Kontrolle die zielgenaue Verödung des Myomgewebes mittels hochfrequentem Ultraschall. Diese Methode wird in Frankfurt nur im Krankenhaus Nordwest angeboten und ist für Patientinnen, für die eine Operation nicht in Frage kommt, eine gute Behandlungsalternative.