Psychosomatik im Wandel – Somatisierungen lösen die klassische Hysterie ab

Psychosomatische Krankheitszeichen verlagerten sich also vorwiegend aus der motorischen in die sensorische Funktionskomponente des Zentralnervensystems. „Darauf bedacht ein ‚legales‘ Krankheitsbild zu präsentieren, gaben die Somatisierer im letzten Viertel des 19. und ersten Viertel des 20. Jahrhunderts der klassischen Hysterie von ehedem den Laufpass“ (Shorter, 1994): Dies führte weitgehend zum Untergang der motorischen Hysterie. Diese erlebt unsere Gesellschaft heute – ähnlich wie die psychogenen Anfälle – fast nur noch bei minderbegabten oder schwerst Ich-gestörten Patienten. Es finden sich zunehmend mehr sensorische Symptome, die mit dem medizinischen Paradigma der zentralnervösen und damit psychogenen Erkrankung übereinstimmen. Was besagt ein Symptom, das sich derartig verlagert vom Motorischen zum Sensorischen, also von der Bewegung zum Empfinden?

Das Symptom passt sich sozusagen den gesellschaftlichen Bedingungen, auch den Bedingungen des Gesundheitswesens, z. B. der inhaltlichen Ausrichtung und Haltung der Ärzte, an, um auch weiterhin in seinen Funktionen seinen Sinn erfüllen zu können.

Lenken wir den Blick darauf, welche Aufgabe ein psychosomatisches Symptom erfüllen muss, welchen Sinn es hat, wie es entsteht und welche Funktion es neben der Neutralisierung eines inneren Konflikts erfüllen soll:

• Durch das Symptom soll eine noch schlimmere oder vermeintlich schlimmere Situation, z. B. Ohnmacht, Trennung usw. verhindert werden.
• Das Symptom soll von der Umgebung nicht gleich als Ausweich- bzw. Lösungsversuch erkannt werden können (Anpassung an das nosologische Verständnis einer Epoche).
• Es soll Hilfe, Kontakt und Kommunikation mobilisieren.
• Es soll trotzdem den Konflikt, das Trauma oder den Verlust versteckt lesbar machen und damit den Patienten einer hilfreichen Lösung, Verarbeitung oder dem Ertragen zuführen.
• Es soll zumindest vorübergehend Entlastung und „legale“ Zuwendung sichern.
• Das Symptom soll unerträgliche Verantwortung abnehmen (Regression).

Zum Beispiel gab es nach dem breitflächigen Einsatz des CTs in den 80er-Jahren zur Diagnostik von Rückenbeschwerden einen unglaublichen Anstieg der Bandscheibenoperationen (über 100 Prozent),
da alle Beschwerden im Bereich des Rückens den mehr oder minder ausgeprägten Bandscheibenvorfällen zugesprochen wurden. Ein pathologischer Befund in diesem Bereich wurde ohne Kritik als relevant und kausal erklärend für die Schmerzen gewertet. Erst die Häufigkeit der Misserfolge oder gar Schäden bei falscher Indikation sorgte wieder für einen Rückgang, zumal man gleichzeitig bei der abdominellen CT-Untersuchung von Patienten ohne Rückenschmerzen feststellte, dass 50 Prozent der 50-Jährigen Bandscheibenvorfälle haben, ohne dadurch Beschwerden zu haben.

Die finanzielle Ausrichtung der  modernen medizinischen Versorgung im ambulanten und stationären Bereich ist sehr diagnostik- und weniger therapieorientiert. Das heißt, diagnostische Maßnahmen werden wesentlich besser vergütet als therapeutische. Unter den therapeutischen Maßnahmen wiederum werden die apparativen besser vergütet als die „Sprechende Medizin“. Dies führt natürlich auf dem Wege der Gratifikation im Bereich der Ärzte – bewusst oder unbewusst – auch zu einem größeren Interesse an der somatischen Medizin. Die Patienten gehen indirekt mit ihrer (unbewussten) Symptomwahl auf die Strömungen im ärztlichen Bereich ein, da ja beim Patienten ein großes Interesse besteht, vom Arzt mit dem „Angebot“ an Beschwerden angenommen und behalten zu werden. Die Rolle der Bedeutung des Symptoms wird dadurch verkannt. Insofern tragen solche gesellschaftlichen Verhältnisse im Gesundheitssystem wesentlich zum Symptom-Shift bei.

So muss es nicht wundern, wie viele „ausoperierte“ Patienten oder solche mit der Diagnose „failed back surgery“ in der interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie zu finden sind.

„Der Fortschritt des medizinischen Wissens bewirkte ironischerweise, dass die Somatisierung sich vor ihm in die Tiefen des Nervensystems flüchtete, wo man allenfalls mit einem ‘Millionenaufwand’‚ den Dingen hätte auf den Grund kommen können“ (Shorter, 1994, S. 463). Die Symptome sind immer auch dem Zeitinteresse der Ärzte angepasst. Die zunehmende Differenzierung der apparativen Diagnostik (CT, MRT, Ultraschall) führte dazu, dass immer mehr kleine Veränderungen, kleine anatomische Abweichungen oder sogar Normvarianten als auffällig bei der Diagnostik erkannt werden konnten. Dies führte entsprechend zu einer Zunahme „pathologischer“ Befunde, bei denen allerdings meist kaum gesichert war, ob sie tatsächlich mit den Beschwerden oder zumindest mit deren Ausmaß in Zusammenhang standen. Gleiches gilt natürlich auch für die Entwicklung in der Labormedizin.

Da sowohl der Patient als auch der Arzt allerdings ein großes Interesse daran haben, das Symptom dingbar zu machen oder es ggf. zu entfernen, steigerte sich die Rate der Pseudolösungen und Kausalitätszuweisungen für somatoforme Beschwerden erheblich und verstärkte dadurch auch die Neigung zur Chronifizierung und zusätzlichen iatrogenen Schäden. Da der Patient auf diesem Weg eine „harmlose“ Erklärungs- und Lösungsmöglichkeit für seine Beschwerden angeboten bekam, war er mit diesem Vorgehen zunächst auch einverstanden, um alsbald enttäuscht zu sein, wie wenig weit er dann tatsächlich gekommen war.

Dies ist natürlich dort am ehesten möglich, wo die Medizin selbst unsicher ist über die Bedeutung von Parametern, Titern, positiven Befunden und ihre quantitative Verantwortlichkeit für die Beschwerden der Patienten. Deshalb eignen sich Virustiter, Allergieerscheinungen, Röntgenbefunde und Auffälligkeiten im Labor sehr dafür, mögliche Erklärungen für das Beschwerdebild darzustellen und damit Arzt und Patient in Sicherheit zu wiegen. Das muss immer vor dem Hintergrund betrachtet werden, dass sowohl Patient als auch Arzt sehr daran interessiert sind, eine Erklärung zu finden. Wenn man also eine Auffälligkeit bei den Untersuchungen für Patienten findet, muss man sich nicht nur fragen, ob pathologische Werte solche Beschwerden bedingen, sondern auch: Sind solche Veränderungen darüber hinaus relevant für das Ausmaß der Beschwerden oder sind sie eben nur zufällig vorhanden? Gibt es einen nachvollziehbaren Zusammenhang auch für das Ausmaß und die Persistenz der Beschwerden?

Es geht nicht nur darum, ob körperliche Ursachen ausgeschlossen sind, sondern auch, ob wir die Beschwerden aus psychosomatischer Sicht nachvollziehen können, ob sie plausibel, konsistent, empathisch nachvollziehbar sind. Gerade deshalb ist die Simultandiagnostik, also die ganzheitliche
Diagnostik aus somatischer und psychischer Sicht gleichzeitig von Anfang an wichtig.

Das Symptom hat – wenn man es denn zu lesen vermag – eine große Ausdruckskraft und Bedeutung. Nach wie vor ist es den meisten Symptomen innewohnend, dass sie etwas von der Bedrängung, von den
unerträglichen und unausdrückbaren Gefühlen zeigen, wenn auch versteckt. Es gibt natürlich immer auch die „Wahrheit“ im Patienten, die sich zeigen will und Spuren davon im Symptom unterbringt. Diese gilt es zu finden und nur so kann dem Patienten wirklich geholfen werden. So wie Balint gefragt hat: Was will der Patient wirklich?

Wenn ein psychosomatisches Symptom jahrelang chronifiziert, fixiert, iatrogenisiert und in gewisser Weise sozialisiert ist, möglicherweise schon eine beziehungsregulierende Funktion in der Partnerschaft
eingenommen hat, kann es sein, dass es in seinem ursprünglichen Sinn und seiner Bedeutung kaum mehr erkennbar ist. Es hat sich verselbstständigt, sekundäre „Überwucherungen“ machen es unkenntlich und unsinnig. Das macht natürlich das Entdecken, Aufdecken und Behandeln schwieriger, wenn nicht unmöglich. Auch der Widerstand des Patienten gegen die Behandlung ist meistens größer, da es bedeuten würde, nicht nur den ursprünglichen primären Krankheitsgewinn aufzugeben, sondern meist bedeutet dies dann auch ein Trauern über die vielen Jahre, in denen versäumt wurde, einen besseren Lösungsweg zu finden. „Warum habe ich Sie heute erst gefunden, warum bin ich nicht vor zehn Jahren hierher gekommen“, sagen manche Patienten.

Nur wenn das Symptom gesellschaftlich akzeptiert ist und passend, um als Rechtfertigung für eine Regression zu dienen, kann es sich sozusagen als „Mediator“ durchsetzen. Das mag auch der Grund
sein, warum „Krankheiten“ wie das „Burnout“ so einen Zulauf bekommen haben. Sie sind gesellschaftsfähig und erlauben in einer ausweglosen Situation, sich herauszunehmen, Behandlung zu suchen, ohne die gesellschaftliche Akzeptanz und das Ansehen zu verlieren, ohne stigmatisiert zu werden, wie bei der Diagnose „Depression“.

Auch die Schmerzstörungen sind anerkannt und finden das Interesse der Ärzte. Aufgrund der Schmerzsymptomatik lässt sich eine ausführliche und gründliche Diagnostik gegenüber der Gesellschaft und den Versicherungen rechtfertigen. Also haben die Schmerzsyndrome stark zugenommen.

Ein Symptom, das im Körperlichen begründet scheint, ist vielmehr in der Verantwortung des Arztes oder Therapeuten als ein Symptom, das im Seelischen begründet liegt. Auch heute noch fühlen sich die Menschen viel weniger für ihre körperlichen Gebrechen zuständig als für ihre seelischen. Für einen Schlaganfall fühlt sich ein Patient viel weniger verantwortlich als für eine seelisch bedingte Ohnmacht oder eine Niedergeschlagenheit; für einen Schwindel oder einen Tinnitus weniger verantwortlich als für eine Erschöpfung oder Schlaflosigkeit. Dies, obwohl der Schlaganfall vielleicht erst durch Nikotinabusus, unbehandelten Bluthochdruck, Übergewicht und Bewegungsarmut zustande kam. So haben viele psychosomatische Symptome diese körperliche Attribuierung als wichtiges Anliegen. Manche Fibromyalgiepatienten kämpfen darum, dass es sich beim Weichteilrheuma um eine biologische Erkrankung und damit um ein „wirkliches Leiden“ handelt. Die Bedeutung des Symptoms im gesellschaftlichen Kontext einer Epoche in der indivduellen Krankheitsgeschichte herauszufinden, bleibt eine der wichtigsten Aufgaben für Ärzte.

Literatur:
E. Shorter: Moderne Leiden, zur Geschichte der psychosomatischen Krankheiten. Reinbek: Rowohlt, 1994.